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个案报道丨陈旧性子宫穿孔合并输卵管嵌顿2

2021-9-26 来源：本站原创浏览次数：次

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摘要

陈旧性子宫穿孔合并输卵管异位临床表现无特异性，对于宫腔操作的患者要行全面检查，争取早发现、早治疗，改善预后。

陈旧性子宫穿孔合并输卵管嵌顿是罕见的妇科疾病，鲜有文献报道。其病史不一，缺乏特异性临床表现，影像学检查亦无特征性改变，易误诊误治，甚至影响患者的生活质量及生育能力，故尽早诊断并治疗对患者预后极为重要。长沙市妇幼保健院近期收治陈旧性子宫穿孔合并输卵管嵌顿2例，分享如下。

病例资料

病例1：

李某，女，30岁。G3P1A1，年足月顺产一活女婴，体质量g。医院人工流产，手术顺利；术后偶有下腹不适，年外院B超提示宫腔异常回声，后未遵医嘱行宫腔镜检查。末次月经（lastmenstrualperiod，LMP）：年7月18日，孕期产检未见明显异常。因“停经9+个月，阴道流液13+小时”入院。专科检查：宫高35cm，腹围95cm，左枕前胎位（leftoccipito-anterior，LOA），入盆，胎心音次/min，规则，阴道口见少许活动性流水，清亮，pH试纸变蓝色。

辅助检查：

B群链球菌生长。血脂稍高，余无异常。彩色超声示宫内妊娠LOA活胎，生物评分7分。

入院后静脉滴注缩宫素引产，顺产一活男婴，体质量g，胎盘胎膜自娩完整，子宫收缩欠佳，软产道无裂伤，阴道口无活动性出血，阴道内扪及一大小约7mm×2mm×2cm暗红色赘生物，质中。产后患者出现右下腹疼痛，查体右下腹压痛、反跳痛明显。床旁B超：近右侧宫角处肌层内探及低回声带，宽约7mm，与宫腔相通，并延续至子宫右侧浆膜层，浆膜层分离宽4mm。彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）：该低回声带内充满血流信号，并可录得动脉频谱。另于断裂层右侧可见范围约40mm×19mm×23mm不均质组织。考虑子宫破裂并周围组织嵌顿。将阴道内赘生物剪取部分组织送快速病检，结果回报考虑输卵管来源。

结合病史，考虑诊断：

陈旧性子宫破裂、输卵管嵌顿。立即行剖腹探查术，术中见术子宫前壁偏右侧宫底部一直径约2cm大小陈旧性破口，无活动出血；右侧小部分卵巢及大部分输卵管嵌顿于破口，输卵管大部分位于宫腔内（图1）。行子宫陈旧性破口修补+右侧输卵管部分切除术，术后病理示输卵管组织。出院随访产妇一般情况好，无明显腹痛，恶露不多。

病例2：

高某，女，31岁。年9月因“痛经1年，加重2d”就诊于本院妇科门诊。年3月人工流产后出现重度痛经，需服止痛药，无发热，白带量中。年6月曾在外院B超提示子宫内有异常回声，未重视，未进一步检查及治疗。既往体健，个人史、月经史、家族史均无特殊。婚育史：G4P2，人工流产2次，末次人工流产为年3月在外院进行，术后出现痛经。年9月上环，年3月因环下移取环。妇查：外阴正常，阴道畅，宫颈光，大小质地中等，无举摆痛；子宫前位，大小质地中等，活动，无压痛，双附件无异常。

辅助检查：

B超示子宫前位，大小52mm×42mm×46mm，轮廓清楚，回声均匀，宫腔中下段至宫颈管上段探及不均质回声，范围约33mm×14mm×18mm，边界不清。CDFI示不均质回声区周边可见条状血彩。双侧附件未见明显异常声像。

门诊诊断：

宫内赘生物待查，子宫内膜息肉或宫腔粘连。拟行宫腔镜检查+宫腔赘生物摘除术。术中子宫右侧壁见2cm质软淡红色赘生物（图2），行赘生物摘除+上曼月乐环（德国拜耳）1枚，术毕见赘生物消失，宫壁完整，无明显破口。术后病理：输卵管组织。最后诊断：陈旧性子宫穿孔伴输卵管嵌顿。术后随访患者无明显痛经，经间期无腹痛，术后门诊定期复查，B超示宫内未见明显异常声像。

讨论

1.病例特点：

子宫穿孔是人工流产术少见但严重的并发症［1］，与手术操作者的技术以及子宫本身情况有关，如子宫过度倾屈、哺乳期妊娠子宫、剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠等。一旦怀疑有脏器损伤或嵌顿时，应剖腹探查或腹腔镜检查。陈旧性子宫穿孔是指子宫穿孔超过3个月而未处理，可伴宫外其他组织的粘连或嵌顿，是临床较为少见的妇科疾病，可致严重后果。推测其发生机制：人工流产术清宫过程中，探针、吸管穿透宫腔，负压吸引管可能误将输卵管伞端带入宫腔，同时子宫不断收缩，使进入宫腔的输卵管难以返回腹腔而发生嵌顿。

上述2例患者病史中，均有人工流产手术史。病例1本有机会提前发现输卵管嵌顿，但其未及时行宫腔镜检查，致病情耽误。术后子宫穿孔的部位被输卵管堵塞，且未伴发腹膜炎，腹部疼痛不明显，故形成陈旧性子宫穿孔。病例2子宫穿孔位于右侧宫角后壁，与右侧输卵管伞端相邻，且输卵管伞端处于游离状态，活动度较大，易覆盖穿孔处，加上患者术后长时间卧床，导致输卵管蠕动减少而嵌顿于子宫壁的穿孔口。2例患者人工流产术中均无特殊症状，考虑为人工流产在无痛情况下实施，可能将子宫穿孔的症状掩盖；或术后不严重的腹痛被认为是正常的子宫收缩痛，致子宫穿孔未及时发现。

2.临床表现：

子宫陈旧性穿孔患者常无特异性临床表现［2］。合并大网膜、肠管粘连嵌顿时，可无明显症状或仅有腹胀、恶心、呕吐、腹部隐痛等胃肠道轻微症状；合并输卵管或卵巢嵌顿时，症状不明显或无症状。本文病例1考虑人工流产时子宫穿孔，直至平产后下腹痛伴阴道内脱出物手术治疗方发现。部分患者可无任何症状，仅因不孕症检查而偶然发现。张帆等［3］报道患者以不孕为主要症状，人工流产后6年行宫腹腔镜检查方发现。纪意如等［4］报道1例清宫后16年，因不孕及输卵管积水行宫腹腔镜联合探查方发现。部分患者仅表现为经期延长，伴痛经进行性加重。病例2患者在人工流产术后有明显的痛经症状。李爱明等［5］报道1例患者产后行清宫术，每次行经感下腹疼痛难忍，呈绞痛，伴腰酸痛；B超提示宫腔内混合性回声，行宫腹腔镜联合探查确诊。目前认为输卵管嵌顿患者术后主要临床表现为腹痛。Kondo等［6］报道1例患者在顺产并清宫后出现间断性腹痛，B超提示宫内低回声组织，磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）示右侧输卵管积水渗入子宫底部，并延伸至宫腔内，后行腹腔镜发现输卵管嵌顿，并行输卵管切除及子宫壁修补。Deffieux等［7］曾报道1类似病例，患者在清宫术后间断腹痛5年，MRI诊断后行宫腹腔镜联合手术进一步确诊并治疗。Nkwabong等［8］报道1例患者在行早孕人工流产后出现持续性腹痛及少量阴道流血，后手术证实为输卵管嵌顿。部分患者表现为突发下腹部剧烈疼痛，甚至继发性休克［6］。Dean等［9］也报道1例因产后清宫导致子宫穿孔致骨盆漏斗韧带撕裂，左侧卵巢部分被拉入子宫缺损而出现产后腹痛及大出血，予以止血修复等对症治疗。

3.辅助检查及鉴别诊断：

宫腔内肠管或输卵管嵌顿的超声征象为子宫肌层内有高回声的管状结构［10］。在肠嵌顿情况下，可能会观察到肠壁的各层，蠕动的存在，周边液暗区等声像。如输卵管嵌顿，经阴道超声检查可显示扩张的输卵管在子宫壁内的低回声管状结构［10］。可通过核磁辅助检查发现宫内异常征象，但最终需靠宫腔镜手术、腹腔镜手术及术后病理确诊。本文2例病例均通过病理确诊。病例2仅行宫腔镜检查，术后病理证实为输卵管组织，结合病史，最终诊断为陈旧性子宫穿孔合并输卵管嵌顿。患者未行腹腔镜探查，术后随访患者腹痛较前明显减轻，考虑可密切观察患者临床症状，若出现输卵管积液，腹痛加剧等，必要时再考虑腹腔镜探查。

临床上陈旧性子宫穿孔合并输卵管嵌顿患者，常需与子宫内膜息肉患者鉴别，前类患者多有人工流产、清宫手术史，后类患者常有月经异常，雌激素增高等［11］。如分娩或妊娠期出现剧烈疼痛，需与子宫破裂相鉴别，后者常见于分娩期或妊娠晚期子宫体或下段发生破裂，若未及时诊治，可导致胎儿及产妇死亡。

4.对以上案例的思考：

子宫穿孔是一个较严重的并发症，其临床表现无特异性，临床医生应该积极预防术中子宫穿孔。对于怎样积极做好预防工作，降低患者的风险，提出以下建议与警示：①实施人工流产的医护人员要在手术中严格遵守医疗常规实施操作，术前应认真进行妇科检查，了解子宫位置及宫颈管情况；对于分娩后需行清宫术的高危患者，应由经验丰富的高年资医生在超声引导下操作。②手术后严密观察患者的状况，并认真做好手术后随访工作［12］，以便早期发现手术并发症，早期治疗。③加强宣传工作，如孕前检查等，促使孕产妇在孕期全过程中更加安全，将风险降至最低。④宫腔镜可直观了解宫腔形态、准确定位赘生物并定位活检，对既往有人工流产史的患者，B超提示宫腔内有不均匀或强回声声像，建议在宫腔镜下检查并做进一步处理；腹腔镜可发现并修补子宫穿孔部位，必要时宫腹联合手术。

参考文献

作者：周燕飞范幸刘晶郭李璐曹薇

本文刊登于《中华生殖与避孕杂志》,41(2):-.

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