结核分枝杆菌潜伏感染的化学预防干预下

三、特殊人群的干预措施

1．HIV患者：

目前已有充足的证据显示异烟肼预防性治疗对于预防HIV/艾滋病患者结核病的发生发展有良好的效果，因此，世界卫生组织推荐对所有HIV感染和艾滋病患者在除外活动性结核病后均需进行预防性治疗，但预防性治疗的疗程目前还存在争议，现有的证据显示6个月和9个月的疗程均有效[11]；在结核病高流行地区，甚至可考虑对这些患者实施36个月的异烟肼预防性治疗[12]。

2．儿童和青少年：

密切接触结核患者的儿童和青少年的发病率和病死率远高于未接触结核病者，国际上对此类人群预防性治疗的方案推荐单用异烟肼，但儿童和青少年的筛查较为困难、依从性较成人差、出现不良反应更会导致家属的抵触等因素，导致长疗程方案实施的失败[13]。北京曾对大学新生中PPD≥15mm者进行预防性治疗，治疗方案每周2次口服利福喷汀加异烟肼，连续3个月，完成治疗者90%以上，减少发病的保护率为74.8%[14]。但亦有类似的研究表明，仅有6.22%的LTBI大学生同意接受预防性治疗，而且只有48.57%的患者完成治疗，且花费巨大[15]。

3．免疫抑制人群：

无论是自身免疫性疾病患者、器官抑制患者，还是肾功能不全的患者，由于他们需要长期服用激素、免疫抑制剂或者TNF拮抗剂，感染了MTB后其发病的风险和患重症结核病的风险远大于一般人群，对其预防性治疗的方案和疗程尚缺乏大样本的临床试验结果，尤其在结核病高流行的国家和地区[16]。

我国年发布了"肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病预防与管理专家共识"[17]，该指南在借鉴国外指南[18,19]及我国结核病流行病学资料的基础上，结合风湿免疫科、结核科专家的临床经验制定。指南建议对准备接受TNF拮抗剂治疗的患者均应在用药前进行结核病筛查，其中对LTBI和确诊为陈旧性肺结核但未经过抗结核治疗的患者进行预防性抗结核治疗，治疗方案建议较其他人群的方案强，包括：(1)异烟肼0.3g和利福平0.45g，1次/d，维持6个月；(2)异烟肼0.6g和利福平0.6g，每周2次，连续治疗6个月；(3)在接受预防性抗结核治疗至少4周后，可开始使用TNF拮抗剂。

四、耐药结核病的预防性治疗目前对耐药和耐多药结核病密切接触者的预防性治疗方案缺乏大样本的随机对照研究结果。对于考虑单耐异烟肼的LTBI患者，有研究表明服用6个月的利福平可有效预防活动性结核病的发生。对于怀疑为耐多药MTB的LTBI者，目前也缺乏足够的证据支持或者反对对这些患者进行预防性治疗。对于这类患者的方案都是专家意见，美国疾病预防控制中心建议采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氟喹诺酮中的2种药物联合，疗程6～12个月[20]。而英国和世界卫生组织的指南及欧洲疾病预防控制中心则建议对多耐药结核病的接触者密切观察2年，而不进行预防性治疗[1,3,21]。

五、预防性治疗的风险预防性治疗的风险主要在于继发性耐药的产生和药物的不良反应。曾有学者就异烟肼预防性治疗对耐药的产生问题进行系统回顾，—年单药异烟肼预防原发结核病的结果显示[22]，虽然异烟肼预防性治疗对异烟肼耐药的产生没有统计学意义，但不能完全除外异烟肼使用对于耐药产生的危险性，因此在预防性治疗之前必须排除患者活动性结核的可能，而且排除活动性结核的范畴应该同时包括肺结核和肺外结核，鉴于肺外结核症状的隐匿性，应该对肺外常见结核病的发生部位如淋巴结、腹腔和泌尿生殖系统等进行筛查，但不推荐进行更系统的检查，如进行肠镜或是全身PET－CT等。

预防性化疗的药物不良反应主要是肝功能损害(DILI)，甚至不乏严重性DILI的报道。一项包含例的Meta分析结果显示，单服异烟肼导致的DILI的发生率为0%～2.9%，平均为0.6%，其中高达1%的患者可出现威胁生命的严重的肝脏毒性。如加强监测，定期进行相关的实验室检查并及时处理，则可降低严重不良反应的发生。有专家建议对有肝病史、合并HIV感染者、怀孕或者围产期妇女、具有饮酒史的患者进行肝功能常规检查和随访，在服药期间出现DILI时也应立即进行肝功能检查，一旦出现谷丙转氨酶升高3倍以上，应停用异烟肼治疗。

总之，对于LTBI患者进行预防性抗结核治疗是防止这些患者发展为活动性结核病的有效措施，LTBI的预防性治疗也是世界卫生组织确保实现结核病控制千年计划的重要组成部分。我国是全球结核病和耐多药结核病双重高负担国家，除了实施以治疗传染源为重点的控制策略外，主动对新感染人群进行预防性治疗，从源头上防控结核病也必定是将来降低结核病疫情的重要举措。目前全国估计有1/3人口感染了MTB，尚无法对如此庞大人群进行化学预防干预，但对重点人群，包括学生和免疫功能抑制人群常规开展MTB潜伏感染的筛查和预防性治疗是可行并已有较明显的成效，对于活动性结核病的密切接触者是否需进行化学预防仍需更多的研究结果支持。如何在更大人群中进行筛查，且进行符合成本－效益的化学预防策略仍是目前亟待解决的问题。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-31）

（本文编辑：李文慧）

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