APASL2017难治性自发性腹膜炎你

年2月16日，在亚太肝病学会（APASL）年会「继续教育课程：肝硬化并发症的管理」专场上，来自新德里的ShivK.SARIN教授进行了关于「难治性自发性腹膜炎（DifficulttotreatSBP：DTT-SBP）」的专题报告。SARIN教授主要从难治性自发性腹膜炎的定义、常见临床情况及DTT-SBP管理三个大方向进行了分析。

图1ShivK.SARIN教授在进行报告

目前的研究数据表明，合并SBP的晚期肝硬化患者中，约15％～40%患者可出现DTT-SBP，这是一个逐渐被临床医生认识到的问题。而失代偿期肝硬化患者一旦出现这种情况，SBP治疗的失败率将明显增加，且临床预后极差。

DTT-SBP一般包括以下几种情况：

1.医院获得的SBP：入院48小时后发生的SBP；

2.复发性SBP：肝硬化患者在过去1年中有一次或多次SBP发生；

3.抗菌素耐药的SBP：对三代头孢菌素耐药；

4.抗感染治疗无应答的SBP：对三代头孢菌素治疗无应答的SBP，或使用三代头孢菌素抗感染治疗仍发生疑似或者明确的败血症/全身炎症反应综合征（SIRS）。

而产ESBL大肠杆菌的出现更是增加了治疗难度。关于耐药菌治疗的问题，讲者介绍了他们进行的两个相关临床试验。

在第一个研究中（LivInt），研究者对例失代偿期肝硬化中的例患者进行了诊断性腹腔穿刺术，最终例诊断为SBP，其中有例为DTT-SBP，多数对三代头孢菌素耐药。将这些患者分为两组，一组给予头孢吡肟治疗（88例），一组给予亚胺培南治疗（87例），两组患者均同时给予人血白蛋白治疗。

比较两组早期应答率（早期应答定义为48小时治疗有效）和治疗失败率均未见显著性差异，两组患者治疗2周、1个月、3个月的死亡率亦没有统计学差异。但治疗早期无应答和发生感染性休克的患者往往意味着治疗失败。在多变量分析中，合并肺炎、感染性休克及治疗失败提示临床预后极差。

第二个研究中（HepatologyILBS），纳入了例DTT-SBP患者，均为院内感染SBP或三代头孢菌素治疗无应答的患者。基于这些患者存在单核细胞HLA表达降低和宿主免疫低下的因素，在抗感染治疗的基础上使用GMCSF进行免疫调节。患者被随机分为两组，A组给予美罗培南+GMCSF治疗5天,B组只给予美罗培南治疗5天。

结果表明，给予GMCSF治疗的患者应答率明显高于对照组（A组75%，B组27.5%），且A组的临床治愈率明显高于B组（A组62.5%，B组17.24%），差异均有统计学意义。这些数据提示GMCSF可显著提高DTT-SBP患者的治疗应答率。所以，免疫治疗是DTT-SBP患者的一个新的治疗选择，但仍需要进一步的研究来提供更多的循证医学证据。

编辑：张跃奇

投稿及合作：liq

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