暂时性腹腔关闭技术及材料选择

当今,外科治疗理念和技术的飞跃发展,使许多严重创伤的病人获得了更高的治愈率和存活率。损伤控制性腹腔探查术及暂时性腹腔关闭等新技术的应用向传统的治疗理念提出了挑战。本文结合笔者的经验就暂时腹腔关闭技术及材料的选择做一阐述。

1、暂时性腹腔关闭的优点及面临的挑战

暂时性腹腔关闭的优点:(1)为炎性水肿的内脏提供了宝贵的空间,防止腹腔内高压；(2)为腹内高压病人提供进一步复苏、改善组织灌注的时机；(3)给外科医生提供了再次评估病情的机会,明确潜在的危及生命的病因。尽管有多种暂时性腹腔关闭技术,但都面临着同一种挑战,即如何处理开放的腹腔,如何进行最后确定性腹壁关闭、防止腹壁切口疝的发生。

2、暂时性腹壁覆盖物

开放腹壁切口的暂时性腹腔关闭所需要的腹壁覆盖物有多种,从简单的凡士林纱布到商业化的负压封闭引流关闭系统,种类繁多。理想的覆盖物应该具备以下特性:(1)容易获得,使用便捷,经济安全；(2)组织相容性好且有抗感染作用;(3)易再次入腹腔,避免组织的缺损;(4)具有保护筋膜作用,有利于筋膜一期愈合(缝合)。目前,还无一种暂时性腹壁覆盖物可完全满足上述条件。现阶段临床上使用较多的暂时性腹壁覆盖物有3L静脉输液袋、wittmann补片、膨化聚四氟乙烯(ePTFE)补片、各种可吸收和不吸收网和负压封闭引流关闭系统等。

3、暂时性腹腔关闭技术

3.1巾钳钳夹法这是最简单快捷的暂时性腹腔关闭技术。用巾钳钳夹住切口两侧的皮肤边缘,要求巾钳夹住距两侧皮缘1cm的位置,巾钳之间互相相隔1cm。一般关闭一个切口需要用多达30把巾钳。然后再用1个塑料薄膜粘贴在切口上。这种暂时性腹腔关闭技术只用在战时等紧急情况下搬运病人的过程中使用,并非临床常规方法。

3.2开放包扎法是最初使用的暂时性腹腔关闭技术之一,这种方法用人造纤维敷料或凡士林纱布覆盖腹壁切口部位,上面再用纱布敷料覆盖。用不可吸收缝线宽大的缝合腹壁全层,再在纱布敷料上打结。待肠水肿逐渐消退后,去掉纱布,不可吸收缝线将逐渐收紧,直到切口最后关闭。这种方法虽较简便,但术后开放的腹腔较难处理,切口大量渗液,无法满意处理内脏与外界的隔离等问题,故目前很少使用。

3.3应用wittmann补片暂时性腹腔关闭wittmann补片是StarSurgicalInc公司的产品,为一种聚合材料的补片,专门用作暂时性关腹。这种补片是配对的,当两片上下重叠搭在一起时,就像尼龙搭扣一样紧密地搭在一起。其最大特点就是随着肠管水肿的逐渐消退,将两片分开,剪掉多余的补片,再重叠搭在一起后使切口筋膜边缘互相靠近,最后可去除补片重新缝合,关闭切口。这种方法主要有利于需要重复进腹的外科手术,可降低腹白线张力,防止切口筋膜回缩,允许外科医生做推迟的一期缝合。但目前外科这类手术越来越少,另外这种产品未在国内上市,其疗效尚难判定。

3.4应用ePTFE补片暂时性关闭腹腔这种补片是由GroeTex公司生产的dualmesh补片。是一种厚1mm、光滑微孔(直径17-41mm)的织物。伸展强度和抗拉强度都要优于其他材料。最大特点是有抗粘连作用,可安全地放入腹腔,是一种较好的暂时性腹壁覆盖物。术中裁剪适合大小的补片,放在切口下方的腹腔内,用2-0prolone线连续与腹壁的全层或腹膜加筋膜肌肉组织缝合。但这种补片价格昂贵,无抗感染作用是其缺点。

3.5可吸收网和不可吸收网片暂时性腹腔关闭可吸收网有羟乙酸乳酸聚酯(vicry1)材料的网和聚乙醇酸(dexon)材料的网,其抗拉强度可维持8周左右,可作为暂时性腹壁覆盖物。可吸收网的最大优点是抗感染,因为材料最终可完全分解吸收。用可吸收网行暂时性腹腔关闭时,可将大小适宜的网片放在切口下方的腹腔内,用可吸收缝线连续或间断与腹膜加筋膜肌肉组织进行缝合固定即可。网上再加用凡士林纱布或碘伏浸透的敷料覆盖其上。

不吸收的网主要为聚丙烯网,如marlex网等,多为单丝编织的网,有较强的抗感染作用,但边缘相对锐利,若长期放置在腹腔内有发生肠瘘的可能。因此,这种网边缘不宜直接放在腹腔内。与可吸收网不同的是网片放置在腹膜与肌层之间(sublay),即将网片裁剪为大小适宜,在腹直肌后鞘与肌肉间分离一间隙(3cm),用2-0prolone线连续或间断与筋膜进行缝合固定。无论是用可吸收网还是用不吸收网进行暂时性腹腔关闭,最大的问题是处理腹腔内渗液及隔绝腹腔与外界相通,控制医源性感染。因此,这类以网作暂时性腹壁覆盖物并不是临床上的首选方法。目前主要是用在腹腔内感染。如肠瘘伴有腹部切口全层裂开的病人,用网片的目的是利于引流,促进肉芽生长,快速消灭创面。

3.6医用3L袋的暂时性腹腔关闭

临床上用于肠外营养支持或腹膜透析的3L袋本身为无菌包装,是一种很好的暂时性腹腔关闭材料。按切口的大小和腹腔内脏水肿情况,将3L袋剪成适宜大小(椭圆形,要超出切口边缘3-4cm),将剪好的单层3L袋放置切口下方的腹腔内,用单股可收缝线(PDS)将3L袋与腹膜及筋膜组织做连续或间断缝合。再用碘伏浸透的敷料覆盖其切口周围。我们在近4年间分别对7例腹腔内高压病人用这一方法做暂时性腹腔关闭,体会到这一方法快速有效,安全经济。7例病人中有1例因肠梗阻呕吐误吸致重症吸入性肺炎的高危病人,术后须行气管切开,用呼吸机辅助呼吸8周。这例病人用3L袋做暂时性腹腔关闭长达7周。7周后在做确定关腹时发现其下方已腹膜化且有新鲜的肉芽。

3.7负压封闭引流关闭系统(VAC)这一系统是由医用泡沫材料(多聚乙烯醇明胶海绵高分子复合材料vacuseal)、多侧孔引流管、真空泵和负压引流装置构成。国外已商品化,有多家公司提供产品。主要操作方法:剖腹探查后,彻底清创,明确病人需要做暂时性腹腔关闭后,将vacuseal材料修剪成相适大小及形状,覆贴于切口创面下方,其边缘可间断缝合数针固定,将两根硅胶管从vacuseal材料中穿入,戳孔引出。清洁切口周围皮肤,擦干,用生物透性膜粘贴封闭整个创面(其边缘要超过切口皮肤约3-4cm范围)。连接负压:将引流管接负压瓶,将负压调至60-80kPa,可见vacuseal材料收缩,并有液体引出。一般压封闭引流可维持有效引流5-7d,无须更换。这一系统用生物透性膜封闭,使腹腔与外界隔开,可防止细菌入侵,不需要常规换药。由于封闭持续负压状态,利于炎症和水肿的消退,另外,还可使切口相互靠拢有利于伤口愈合。

4、腹壁切口开放后的进行性腹壁关闭技术

所有腹壁伤口暂时性开放技术的最终目的都是要使腹壁筋膜得到一期愈合,而这种目的常常是在二期手术中达到。当腹腔因内脏炎症、水肿或出血而不能一期关闭时,手术医生可以采取一些方法进行逐步的腹腔关闭。VAC可以在筋膜边缘提供持续性负压,这样可防止其回缩,并有助于筋膜的早期靠拢愈合。有文献报道使用这种技术后,腹腔筋膜一期愈合率近90%,其时间在1-4周左右。进行性腹壁关闭就是用wittmann补片,当腹腔内炎性水肿消退时,可将两片分开,剪掉多余的补片,再重叠搭在一起后使切口筋膜边缘互相靠近,最后去除整个补片,缝合关闭切口。

5、确定性腹腔关闭技术

经过暂时性腹腔关闭,当病情稳定并渐渐好转后,腹腔内的炎性水肿也渐消退。最终可以进行确定性腹腔关闭治疗。当然有部分病人的腹壁筋膜不需要二期手术已经达到完全愈合。但仍有部分病人需要二期手术即确定性腹腔关闭。首先需要明确确定性腹腔关闭的指征:病情稳定,无腹腔内感染征象；消化道通畅,可以正常饮食或进行肠内营养;腹腔内炎性水肿消退,腹内压(膀胱内压)在正常范围；病人营养状态明显改善,可以耐受再次手术。我们的经验是,多数病人需要1周以上时间才能达到上述要求。我们7例病人中有4例1周后1次直接缝合关腹,术后无切口疝发生。3例病人因局部感染筋膜和肌肉薄弱需用补片修补。有许多不同的修补方法可以使用,常用的有不可吸收补片(聚丙烯、聚四氟乙烯及聚脂材料网片)或用可吸收性生物修补材料,现在已商品化的产品有人或猪来源的去细胞化的基质(acellulardermalmatrix)补片,进行筋膜早期闭合的效果也非常理想,但是,有关生物材料修补的远期疗效还不清楚。另外,还有人报道可以先用可吸收补片或皮肤移植物修补形成一个人为的腹壁切口疝,之后等待6-12个月再使用非可吸收性补片最终确定性修补,这种方法的疗效也很好。