减瘤术联合腹腔热灌注化疗治疗胃癌腹膜转移

胃癌占肿瘤相关死亡的10%，而中国每年新发胃癌（GC）病例数占全球40%以上。大约30%胃癌患者初诊时已经有局部转移，而胃癌局部进展常导致腹膜转移癌（PC）。PC会导致顽固性腹水、进展性肠梗阻和难以控制的腹痛，生活质量和生存率都大打折扣。腹腔热灌注化疗相关概念PC是GC的复发形式中预后最差的一种，中位生存期不足6个月。对于PC患者，传统治疗主要是全身化疗、姑息性手术和最佳支持治疗。过去30年间，随着肿瘤分子生物学机制的深入探索和治疗技术的进步，人们对PC的认识也出现了很大的转变，原先认为PC是广泛转移性疾病，现在则把PC定义为局部转移。因此，新的PC治疗方式应运而生，即减瘤术（CRS）+腹腔热灌注化疗（HIPEC）综合治疗策略：先通过手术尽可能清除所有肉眼可见的肿瘤病灶，从而达到最大限度地降低肿瘤负荷的目的；再通过手术后腹腔内局部化疗则清除术后残留的微小癌结节和转移灶，以及肉眼发现不了的的游离癌细胞。HIPEC的热疗和化疗联合应用有显著的协同作用，其增效作用在42℃时尤为明显。迄今，大量临床循证医学证据已经证明，CRS+HIPEC是治疗选择性的结直肠癌、腹膜假黏液瘤、上皮性卵巢癌、胃癌来源的PC的最有效治疗策略。而我们也已经通过试验和临床研究证明了CRS+HIPEC治疗GCPC的安全性和有效性：一个III期临床研究证明，与单纯CRS治疗相比，CRS+HIPEC可以使GCPC的总生存期（OS）延长2倍左右（12.0：6.5个月）。因此，CRS+HIPEC逐渐成为GCPC综合治疗策略的有效方法。全球各医疗中心的HIPEC方案各异，并没有统一的标准，而化疗的药物包括丝裂霉素、顺铂、卡铂、奥沙利铂、多西他赛、紫杉醇和氟尿嘧啶等。其中，洛铂有以下优势：较强的抗肿瘤活性；没有明显肾毒性或神经毒性副作用；与顺铂无交叉耐药反应；与其他铂类化合物相比，洛铂的相对分子质量较大，在腹腔内化疗中有药代动力学优势。洛铂与多西他赛联用有协同抗肿瘤的增效作用，而且临床研究也证实了其联合治疗各种恶性实性肿瘤的安全性和有效性。因此，该试验旨在研究减瘤术+腹腔热灌注化疗（洛铂+多西他赛方案）疗治疗胃癌腹膜转移的安全性和有效性。研究介绍该研究为前瞻性回顾性研究，纳入年7月至年12月间50例GCPC患者（男22，女28）的52次CRS+HIPEC（洛铂+多西他赛方案）治疗作为研究对象。文章近期发表在TheJournalofCancersurgery上。病例纳入标准：1.年龄20～70岁；2.Karnofsky功能状态评分（KPS）50；3.外周血白细胞计数≥/mm3，血小板计数≥/mm3；4.肝功能尚可，胆红素≤正常上限值（ULN）的2倍，天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）≤2×ULN；5.肾功能尚可，血肌酐≤1.5mg/dl；6.其他重要脏器功能评估结果也能耐受手术。操作方法：1.行CRS。CRS后减瘤程度根据Sugarbaker制定的细胞减灭满意程度（CC）评分标准来评估。CC-0表示CRS后术野无肉眼可见残余瘤结节；CC-0表示术后残余瘤直径﹤2.5mm；CC-2表示残余瘤直径介于2.5mm-2.5cm之间；CC-3表示残余瘤直径＞2.5cm，或者腹腔或盆腔存在无法切除的瘤病灶。2.行HIPEC。灌注液为：洛铂50mg/m2，多西他赛60mg/m2，共同溶于3L普通盐溶液。灌注液的温度控制在43.0±0.5℃，灌注入口和出口都装有温度计实时监测；调节灌注速度为mL/min，维持60min。3.HIPEC后，行胃肠吻合和/或造瘘，切口用减张线缝合。4.CRS+HIPEC后，患者常规送至重症监护室（ICU）恢复，直至生命体征稳定后转至普通病房。5.术后化疗：术后辅助化疗包括腹腔内化疗（IP）（洛铂，50mg/m2；IP管，术后第1天、每21天化疗1疗程）、全身系统化疗（SC）（FOLFOX，即奥沙利铂、亚叶酸、氟尿嘧啶方案）。化疗药物剂量根据体表面积计算。研究终点：主要观察终点为OS，即是第一次CRS+HIPEC干预开始至死亡的时间。次要观察终点为治疗围手术期严重不良反应（SAE），包括CRS+HIPEC治疗后30天内与治疗相关的严重局部或全身感染、肠瘘或吻合口瘘、出血或死亡。治疗相关不良反应按国际常见不良事件反应标准第4版（CTCAEv4）分级。随访：CRS+HIPEC治疗后2年内，每3个月常规检查1次，每次检查项目包括体格检查、胸部和腹部CT、肿瘤标志物如CEA、CA和CA；2年后，每6个月门诊咨询或电话随访1次。研究结果显示：1.主要观察指标OS中位随访时间为22.5（范围为5.1～50.7）个月，中位OS为14.3个月。1年、2年、3年OS率分别58.0%、40.0%、32.0%。CC0-1中位OS为23.5，而CC2-3中位OS为8.0，具有统计学差异。除此之外，术后化疗6周期与术后化疗6周期相比、肿瘤指标未超过正常上限（TM(N)）与肿瘤指标超过正常上限（TM(AN)）相比、低分腹膜癌转移指数（LPCI）与高分腹膜癌转移指数（HPCI）相比，其中位OS都具有统计学差异，而术后SC+IP与SC相比，中位OS无统计学意义。2.次要观察指标SAE52例CRS+HIPEC治疗病例中，有12例（23.1%）发生SAE（3～5级），包括低蛋白血症（3级，n=4）、术后肠梗阻（3级，n=3）、败血症（4级，n=2）、肠瘘（4级，n=1）、腹泻（3级，n=1）、呕吐（3级，n=1），其中4例在术后90天内死亡。用Logistic回归分析研究SAEs和主要治疗参数的相关性，结果提示SAEs与年龄、性别、病理组织分化程度、器官与腹膜切除部位、腹膜转移癌指数（PCI）和CC评分、手术持续时间等并无统计学关联性。3.OS预后因素的多因素分析多因素Cox回归分析提示，CC0-1、TM(N)、化疗周期≥6、PCI≤20是独立的改善预后因子。该研究表明：1.CRS+HIPEC（洛铂50mg/m2，多西他赛60mg/m2）治疗GCPC安全可行、能够有效提高肿瘤学疗效。2.LPCI能显著提高患者的生存期，而HPCI患者则从CRS+HIPEC治疗中受益较少。因此，对于HPCI患者，应该通过CRS+HIPEC最大程度地减少肿瘤负荷，以便提高OS。3.GCPC患者术前检测血肿瘤指标很有必要，因为TM(AN)是独立预后不良预后因素，CEA、CA、CA分别能够反映肿瘤侵袭性、腹水中的腹腔游离肿瘤细胞、腹水或原发肿瘤中肿瘤细胞的增殖活性。4.与CC2-3相比，CC0-1有更大的生存获益。为了取得最大限度的CRS，手术需要时间较长，会直接增加出血、低白蛋白血症、体液丢失、水电解质紊乱、吻合口瘘、感染等的风险，这些都会导致术后发病率和死亡率升高。因此，有必要行围手术期危险因素管理。5.术后辅助化疗也是影响长期肿瘤学疗效、长期生存率的重要因素。因此，患者术后需要行化疗降低残余肿瘤负荷。该研究的不足主要是样本量太小、缺乏客观生活质量（QOL）评价。为了使QOL更加客观、具有可比性，在以后的临床研究中，应该使用标准QOL评估患者患者生活质量。因此，CRS+HIPEC（洛铂和多西他赛）有选择性治疗GCPC可以提高患者OS，并且围手术期安全性在可接受范围内。但为了进一步证实该综合治疗策略的安全和有效性，需要进行大样本、多中心临床试验，获取更高级别循证医学证据。作者：陈新华链接：







































寻常性白癜风能治好吗
怎么样治疗白癜风好呢