腹腔镜在避免阑尾炎误诊中的作用

导读美国华盛顿大学一项研究指出，有16%的患者被“冤枉”地切去了阑尾。由于阑尾炎能致命，所以很多医生不通过CT扫描等进一步确诊就快速实施手术，但其实淋巴结发炎或肠炎与阑尾炎有相似的症状。此前，也有相关研究指出，在欧美国家，阑尾炎误诊存在两个20%：一方面，被切除的阑尾约20％是正常的；另一方面，20％的阑尾炎病人因误诊成其他疾病而未能及时接受治疗。阑尾炎分为两种

阑尾炎分为两种，一种是急性阑尾炎，一种是慢性阑尾炎。在女性身上，慢性盆腔炎也有阑尾炎典型的“右下腹疼痛”，因此容易被误诊为慢性阑尾炎，导致阑尾被误切。还有慢性淋巴炎、慢性肠炎等也是如此。人的腹腔中，一部分小肠或肿大的淋巴结和阑尾的解剖位置非常接近，疼痛可能传递出错误的信号。“就像胃和胆囊一样，因为它俩靠得很近，很多人觉得自己胃疼，最后一查是胆囊炎。”

三种人易被误诊

阑尾炎的误诊，易发生在三类人：小孩、孕妇和老人。小孩子对于症状缺乏主动、清晰的表达，且孩子生长发育不完全，症状不典型，增加了诊断难度。并且，由于儿童抵抗力差，阑尾炎容易迅速发展成穿孔或坏死。妊娠妇女由于子宫扩张，会把阑尾“向上顶”，使其离开原先的位置，不利于确诊。而且如不及时治疗，很容易形成弥漫性炎症。对于老人来说，由于腹壁肌肉力量降低，对压痛反应不明显，也容易导致阑尾炎被误诊。这三类人由于体征不明显、病情发展快、穿孔坏死率高，因此一旦出现可疑的症状，一定要及时就医，该手术时就手术。

阑尾炎早期可保守治疗

阑尾炎的痛较典型，被称为“转移性右下腹疼痛”，即先是腹部和脐周疼痛，数小时后疼痛转移到右下腹，并在右下腹有显著的触痛。一旦出现可疑疼痛，患者应在就医前，详细记录疼痛的状况，便于医生确诊。对于阑尾炎的治疗，目前有开腹手术和腹腔镜、结肠镜阑尾切除术手术三种方法。阑尾炎手术发展到现在年，死亡率已经从50%降到了1‰以下。急性单纯性阑尾炎，即阑尾炎早期，可以保守治疗；急性化脓性阑尾炎，部分也可保守治疗，但可能复发。因此病情较重的急症患者，还是尽快手术为好。

腹腔镜阑尾切除术的优势

腹腔镜阑尾切除术是随着腹腔镜外科技术发展起来的一种新的手术方法。

同江普外科开展腹腔镜手术千余例，积累了丰富的经验，特别擅长于复杂难治的病例。

医院普外科李翔博士操作腹腔镜在手术

传统的经右下腹麦氏切口行阑尾切除术已有余年的历史了，是最常见、最简单的腹部手术，但该手术并不是完美无缺的，比如因阑尾位置异常而导致术中寻找阑尾困难、术后切口感染以及不可避免的肠粘连等，一直困扰着外科医生及患者。

随着腹腔镜技术的普及和发展，越来越多的人认识到了腹腔镜阑尾切除术的优点，从而选择腹腔镜手术，目前腹腔镜阑尾切除术已逐渐取代传统手术成为阑尾炎手术的标准术式的趋势。

腹腔镜阑尾切除术具有以下优点：

1.腹腔镜手术视野广，寻找阑尾方便，不会受病人肥胖及阑尾位置的影响，无需扩大创口而增加损伤。

2.手术套管隔离了切口与阑尾及腹腔渗液的接触，使切口感染率很低。

3.剖腹手术受视野限制，对腹腔脓液清除困难且不可靠，而在腹腔镜直视下则很容易，并能彻底冲洗腹腔，术后腹腔内残余脓肿的发生率较低，若一旦发生腹腔脓肿，也比较容易治愈。

4.手术不直接暴露腹腔，无手术纱布垫接触腹内脏器，腹腔积液清除彻底，无腹膜缝合，减少术后肠粘连的可能。

5.疼痛轻，恢复快，住院时间短。

6.腹腔镜手术切口小，分散隐蔽，疤痕不明显，更符合美学的需要。

7.阑尾炎误诊率较高，据统计阑尾炎阴性剖腹率为10%左右，尤其是儿科患者不能很好的配合查体，而腹腔镜阑尾手术可先采用电视腹腔镜探查以明确诊断，从而避免了阑尾炎的误诊、误切。

案例

患者为中年女性，因右下腹痛八小时入院就医。入院时查体：右下腹明显压痛及反跳痛。患者既往有子宫肌瘤及宫外孕两次下腹部手术史。

入院诊断：腹痛待查：急性阑尾炎。

入院后完善术前准备急诊行腹腔镜探查手术。现在我们的阑尾切除术一般都选择腹腔镜，因为腹腔镜比起开腹手术优势明显，不论是对患者还是对手术医生来说，如手术创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等等。

在术前发现了两个小细节，第一是患者在病房的时候还能与医生正常交流，而躺在手术床上时神志就已经有点淡漠了，对手术室护士和麻醉师爱理不理的，这一现象说明患者已经有感染性休克的早期表现了；第二是在麻醉完成后，患者右下腹明显要比左下腹膨隆，但触诊并没有触及明显质硬肿块，当时考虑是否为右下腹炎症所致肠管胀气所致。

手术开始后，常规建立气腹，镜子一伸入腹腔，就看见右下腹一大团黑红黑红的东西，乍一看还以为是附件破裂出血，可仔细一看，原来是一团已经坏死发黑并扩张的小肠肠管！原来术前看到的右下腹膨隆就是这段小肠！分析原因是麻醉后腹肌松弛，患者腹壁薄，扩张的肠管就将腹壁顶了起来。这种情况下，只能中转开腹进一步探查。

右下腹腹壁有一致密粘连带卡压发黑坏死的这段小肠

形成绞窄性腹内疝，将粘连带松解

后可见肠系膜上明显的卡压痕迹

最终，手术顺利完成，行部分小肠切除。术后患者康复出院。

总结：

1.患者多次下腹部手术史，术后腹腔内粘连可致内疝形成，严重时形成绞窄疝，病情恶化很快，十分凶险。从患者就这么几个小时的临床表现恶化程度之快就能看得出来；

2.患者的临床表现中有很多小细节可以给我们很多重要的线索。当然现在事后诸葛亮，分析的头头是道，却是为了下一次再碰到相似的情况时可以多长一个心眼。

李翔博士提示

腹腔镜探查确实有用最小的创伤明确病因的优势，手术不一定非得完全用腹腔镜来完成，但探查完全可以利用腹腔镜来完成。

我还曾经遇到过盲肠异物穿孔、消化道穿孔、粘连带压迫、肿瘤等案例，术前跟阑尾炎表现一样，利用腹腔镜手术就不会误诊，大大确保了患者的救治正确性。

医院普外科，祝愿你与家人健康。如需了解更多腹腔镜治疗的相关咨讯，请与我们联系。

部分图片资料来源：互联网编辑整理：李翔博士

李翔博士

广东医院普外科科主任，医学博士。专长甲状腺、疝、肝胆疾病及胃肠肿瘤的微创手术治疗。临床外科高级职称，著名微创外科专家。

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