复杂性辨证论治思维二
2016-12-2 来源：本站原创 浏览次数：次齐鲁伤寒名家姜建国工作室
作者/曲夷
审定/曲夷⊙编辑/孟冠辰
变法辨证思维
仲师是论述变法辨证思维的大师，从写作手法到病脉证治，可以说整个《伤寒论》的条，处处体现或涵示着这种变法辨证思维。
1.写作手法
仲师一个方证往往用两段条文分别论述之，常常是一前一后，这两段条文就是按知常达变辨证思维设置的，而且常常是前者阐常，后者述变。如大青龙汤证（38、39）、小青龙汤证（40、41）、附子汤证（、）、桃花汤证（、）、当归四逆汤证（、）、白头翁汤证（、）等。只有两个小小的例外，一是附子汤证前条讲变法、后条讲常法，二是白头翁汤证的后条应该紧接前条之后。研读这些条文我们发现，凡是讲常法的条文都比较好理解，而讲变法的条文就比较难以理解，引起争论的疑难问题往往在于此。我们以大青龙汤证为例，38条将其外寒内热的病机、脉症、方药和煎服禁忌等，阐述得十分明确，而39条则不然，完全是反其道而行之。脉浮紧变成“脉浮缓”，身痛变成“身不痛但重”，而且还要与“少阴病”扯上关系，种种异于常规的表现，确实让人费解。仲师之所以另设一条大青龙汤证，还要如此反常地进行描述，其用意显然在提示临床少见的、极为特殊而又难以辨证的大青龙汤证。换言之，仲师在提示一种关于大青龙汤证的变法辨证思维，其阐常述变，知常达变昭然若揭。我们在学习《伤寒论》时，往往比较重视常法之条文，其实应该将品读的重心转移到变法条文上。因为变法条文能引起思考，引起歧义，进而引起争鸣，对于培养我们的复杂性辨证思维极其有益。
2.病脉证治
可以说，仲师的“达变”辨证思维，遍布于病脉证治的各个方面。举脉象为例，仲师明言“脉迟为寒”，此言尺脉主病之常。但同时讲“尺中迟者，血少之故也”，热入血室“脉迟身凉”，大结胸证“动数变迟”，甚至阳明热实的大承气汤证也见“脉迟”，显然后者均为迟脉主病之变。但从辨证思维的角度讲，后者的辨证意义更大。因为它打破了“脉迟为寒”的孤立的主病思维，使我们对于迟脉及其主病有了更为深邃和复杂的认识，这才是《伤寒论》六经辨证的真正价值所在。如果从脉证相应的角度讲，迟脉与寒证最为相应，而且相应的几率最大，可是这类内容，后世的教科书已经讲得够详细了，还需从《伤寒论》这样的经典中学习吗？
举证治为例，如烦躁证，“烦”字从火，阳盛则烦，故烦躁属于热证，清热除烦此为常法。如大青龙汤证之烦，栀子豉汤之烦，白虎汤证之烦，大陷胸汤证之烦等等。但仲师又举出阳虚之烦，甚至阳亡之烦。如心阳虚烦躁的桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，肾阳虚烦躁的干姜附子汤证，阴阳两虚烦躁的茯苓四逆汤证等等，后者不但不能清热除烦，反而要温阳回阳除烦，显然属于烦躁证治之变法。《伤寒论》在有关证候的知常达变证中，论述最为典型全面者当属“厥”证。厥逆无疑属于寒证，每因阳虚或亡阳所致，治法为回阳救逆，方剂为四逆汤类方，此乃厥证辨证论治之常法。但“阴阳气不相顺接”绝非阳虚一途，所以仲师又分别相对论述了阳郁厥逆（四逆散证）、热郁厥逆（白虎汤证）、痰郁厥逆（瓜蒂散证）、水郁厥逆（茯苓甘草汤证）以及蛔厥（乌梅丸证）等等。这些厥逆证的治疗，不但不能回阳救逆，反而要理气、祛痰、利水、驱蛔、甚至清热，显然属于厥证证治之变法。其实就辨证论治思维而言，阳郁之厥较之阳虚之厥，给人的启示更大。
《伤寒论》这种阐常述变的例子比比皆是。如腹胀，既有承气汤证的实性胀满，又有厚朴生姜半夏甘草人参汤证的虚性胀满；如口渴，既有阴津虚少加栝楼根者，又有水气不化用五苓散者；如腹痛，既有脾络不通用桂枝加芍药汤者，又有脾气虚弱用理中加人参者；如身痛，既有寒凝经脉、不通则痛的麻黄汤证，又有营血虚少、不荣则痛的桂枝新加汤证，等等。前者为常，后者属变；知常易，达变难。
变法辨证思维对于临床辨证论治复杂性、疑难性疾病十分重要。例如李克绍先生用五苓散治愈尿崩症：七岁男孩，患尿崩症久治无效，先生根据舌色淡，白滑苔，饮不解渴，诊断为水饮内结，津液失布，判断其多尿是因为多饮所致，与五苓散8剂愈。众所周知，五苓散证的主症是小便不利，而本证属于尿崩症，应该是小便过利。但先生否定膀胱蓄水论（即太阳腑证说），从未将五苓散视为利尿之方，始终认为是调节水液之方，因此即使“尿崩”，亦以达变思维辨治之。本人亦运用五苓散加减治疗一例十岁女孩尿崩症，女孩虽然已经十岁，仍然每周尿床5-6次，西医各种检查均无异常。中医亦久治无效，查大多为补肾补气，收敛涩尿之方。根据舌淡苔白，手足稍凉，诊断为阳虚气化失常，当与五苓散。兼有尺部脉弱，仍先天发育稍差，故加桑螵蛸与益智仁。服用六剂，尿床减至每周2-3次，继续服用20余剂遂愈。1年后其母告曰，只有偶尔喝水多时才会尿床。患者既不“消渴”，又小便过利，若拘泥于《伤寒论》原文，或按照一般性辨证思维，不知变通，是断然不会用五苓散的。
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