病例分享男性，57岁，因突发上腹痛3

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男性，57岁，因突发上腹痛3小时

患者于晨7点无诱因突发上腹剧烈疼痛，持续不缓解，伴大汗淋漓，向后背部放射。测BP/mmHg，四肢血压对称，ECG示窦性心律不齐，V2-3导联ST段轻度上抬，T波改变。急诊以“腹痛待查、急性心梗？高血压病”收入院。

高血压8年，吸烟30年*20支/d，饮酒30年*4两/d

TNT0.ug/L正常，WBC7.7*10^9/L，N81.5%。

根据上述病史及检查结果，目前诊断是什么？应该采取何种治疗方法？

橄榄树：一般急性下壁心梗（Ⅱ、Ⅲ、avF）能疼到上腹部，急查心肌标志物及心肌酶谱，主动脉CTA/MRA，尽量排除心梗、主动脉夹层。但是血尿淀粉酶、腹部彩超也顺便检一下，排除急性胰腺炎导急腹症。

乐而勿忧：患者发病已三小时余，无恶心,呕吐,腹泻，血便，腹部CT未显示肠管积气积液，扩张，腹腔亦无积液表现，这些不支持肠系膜动脉栓塞。

张风英：患者有高血压病史，且发作时血压也很高，持续不缓解，考虑1.心梗?建议加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9心电图，并动态观察，同时检查心肌酶谱；2.主动脉夹层:因为四肢动脉血压对称，夹层可能性不大，但是仅显示了主动脉弓和腹主动脉上段，因此也不能完全排除；3上腹部脏器疾病，因为胆囊断面没有显示，不排除急性胆囊炎胆绞痛，因为患者有饮酒史，也不排除慢性胰腺炎急性发作，这些病人可能仅仅表现为血尿淀粉酶升高，体积可以正常；另外也不排除消化道穿孔可能，因为中性粒细胞升高。建议腹部超声检查有没有胆囊病变，有没有膈下游离气体存在及有没有腹腔积液。待确诊疼痛原因后再确定治疗方案。

胡庆凡：主动脉夹层形成，硝甘泵入急诊手术

诊断：孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD），高血压急症。

SMAD是一种少见的血管外科疾病，可以出现动脉破裂或闭塞，引起失血性休克、肠缺血、坏死甚至死亡等并发症。诊断标准；1.肠系膜上动脉内见双层结构，有对比剂填充；2.肠系膜上动脉内见膜片形成；3.肠系膜上动脉壁内可见半月形结构，可伴有溃疡，与动脉腔相通；同时主动脉其他内脏动脉通畅，无夹层病变。夹层破口多位于距肠系膜上动脉开口1.5-3cm处。根据破口及假腔有无血栓形成分为4型，I型，假腔有近远端出口，真腔通畅；II型（分a、b型），假腔无出口，真腔通畅；III型，真腔闭塞并采取保守、支架、手术等方法。本例患者采取保守治疗，1.通过佩尔地平静脉降压，联合倍他乐克及拜心通口服，2.胃肠道休息，先禁食后流质；3.抗栓治疗，给予克赛抗凝后改为阿斯匹林口服。患者症状消失，好转出院随访。

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