腹腔感染胰腺术后外科常见并发症诊治及

责编丨那颜

来源丨中华外科杂志２０１７年５月第５５卷第５期　

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腹腔感染

胰腺术后腹腔感染和脓肿通常由胰瘘、胆瘘所致，发生率为4％～16％。与术后其他外科并发症相比，腹腔感染和脓肿通常会延长患者住院时间，并导致病死率升高。

（一）腹腔感染的定义与诊断

手术3d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续24h以上，实验室检查结果显示白细胞计数明显升高、伴或不伴低蛋白血症和贫血，同时影像学图像可见腹腔内液体积聚，可以基本诊断为腹腔感染，穿刺抽出液为脓性或液体中检出细菌可以确定诊断。感染局限且形成包裹，在影像学图像中可见边缘清晰、含或不含气体的积液灶，则为脓肿。CT和超声检查有助于定位诊断。

（二）风险评估

胰腺术后腹腔感染多属于复杂性腹腔感染，其严重程度主要根据患者的年龄、生理状况和疾病情况进行综合评估。预后因素主要包括[17?19]：初始干预滞后（＞24h）；急性生理与慢性健康评分Ⅱ≥10分；脓毒症或感染性休克；高龄；合并严重的基础疾病；营养状况差；恶性肿瘤；弥漫性腹膜炎；感染源无法控制；耐药致病菌感染。存在两项及以上预后因素的患者，应列为危重[20]，容易出现治疗失败和死亡。腹腔感染如进展至脓毒症，建议参照脓毒症相关指南进行治疗。应对腹腔感染患者的引流液、感染组织或血液进行细菌培养，建议多次采样送检，排除污染菌，确定可能的致病菌谱，并进行药物敏感试验以指导抗菌治疗[20]。

（三）微生物学评估

应对腹腔感染患者的引流液、感染组织或血液进行细菌培养，建议多次采样送检，排除污染菌，确定可能的致病菌谱，并进行药物敏感试验以指导抗菌治疗[20]。

（四）外科治疗

1腹腔感染确诊的24h内，尽快启用外科手段干预。针对不同感染源，采取不同的治疗策略进行干预，推荐首选采用超声或CT引导下经皮穿刺置管引流[20?21]。

2对于严重的消化道瘘、吻合口瘘合并弥漫性腹腔感染、脓肿穿刺引流效果不佳或保守治疗无效者，应根据患者情况采取开腹手术外引流或造瘘治疗。

3对于腹腔感染伴血流动力学不稳定、器官功能不全、合并其他预后因素的患者，应争取以最小创伤的操作控制感染，并加强抗菌和液体支持治疗，待患者情况稳定后再进行外科手术[22]。

（五）非手术治疗

1腹腔感染确诊1h内即应开始抗菌治疗，并根据当地的细菌流行病学资料，推荐使用广谱抗菌药作为初始的经验性治疗[18]。

2对于感染源已控制且经验抗感染治疗满意的低危患者，可以不用根据药物敏感试验结果更改抗生素。

3对于感染持续、继续加重或复发者，除了重视控制感染源外，可考虑提高抗菌药物级别或联合用药；并根据药物敏感试验结果调整敏感抗菌药物继续抗感染治疗。

4根据患者的体温、白细胞计数、降钙素原[23]、C反应蛋白、胃肠道功能等指标动态监测抗感染治疗效果，并判断何时停用抗菌药物。

５感染确诊后，应建立有效的静脉通道，维持水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白血症，纠正贫血，加强营养支持，确保生命体征平稳。

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