克罗恩病肠瘘不能一切了之

克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）最初报道时曾被认为是小肠结肠区域局限性肠道炎症，认为外科手术切除病变肠段后病变即可被治愈。但术后反复发作才使医者逐渐认识到CD是一种慢性发作性疾病，也认识到CD是需要内外科医师共同合作诊治的肠病。疾病慢性与反复发作，可能导致肠梗阻等并发症或因激素依赖或无效等原因，CD患者常需接受再次手术治疗。有研究报道，CD患者1、5、10、30年间计手术率分别为16.6%、35.4%、53%、94.5%（一生中至少需1次手术者超过50%）。术后1年内镜检查发现有28%~73%的患者肠黏膜炎症复发，接近50%的患者出现临床症状复发。国内外研究表明，建设多学科协作诊治团队（multidisplisiticteam，MDT）模式对CD的诊治及术后复发的防治发挥着重要作用。

一、什么是肠瘘？

肠瘘是以肠内容物漏出肠外至腹腔或切口外为特点的一种疾病，是腹部外科危重症疾病之一。肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。克罗恩病人的肠瘘发生有一定规律，初次发病以回肠末端为主，多为自发瘘，也是肠瘘病人唯一多见的自发瘘。自发瘘的病人均合并不同程度的腹腔脓肿形成。严重病例可出现回肠十二指肠内瘘、肠膀胱瘘，小肠结肠内瘘。肠内瘘发生后，可出现短肠综合征的发生，病人出现腹泻、营养不良和出血的症状。肠瘘易导致水电解质和酸碱失衡、感染、败血症及多脏器功能衰竭等。

二、克罗恩病手术治疗指征？

除肠瘘外，克罗恩病患者出现以下情况，同样考虑手术：

1、有窦道或肠壁脓肿者也有较强的手术适应症，应尽可能的切除病变肠段。

2、本病并发癌肿也应及时手术治疗。

3、自发性肠穿孔，这一并发症虽不算太多，但一旦出现，应立即手术，切除有病变的肠段。

4、重度的肠道外合并症，如关节病、疼痛明显的顽固性肛周、肛管感染等

5、对肠梗阻要区别功能性痉挛还是机械性梗阻，后者有手术适应症;本病容易有多发性肠狭窄，而临床方法有时不易发现狭窄段或未能发现所有狭窄段，致使用使手术和手术范围的确定有一定的困难。

6、内科治疗难以凑效者属于手术的相对适应症，要慎重从事。对于病变局限于大肠者，有人主张手术治疗。

三、术后尽早使用英夫利西单抗，减少CD复发率

CD患者行肠切除术后复发率相当高，手术后预防复发仍是一大难题。除药物方法外，患者应严格避免吸烟，避免服用NSAIDs类药物等危险因素。术后定期（尤其是术后第1年内）内镜复查有助于监测复发及制定防治方案。若内镜下复发，建议使用英夫利西单抗治疗。

近期报道在手术后2~4周后静脉使用抗肿瘤坏死因子单抗（TNF，即infliximab，5mg/kg）治疗，第0、2、6周各1次，然后间隔8周使用1次，1年后内镜下观察发现黏膜炎症复发率为9.1%，显著低于对照组（84.6%），内镜下黏膜炎症分级也明显降低；组织病理学检查发现炎症复发率为27%，明显低于对照组的85%；而临床症状缓解率为90.9%，明显高于对照组15.4%；CDAI积分也处于较低的水平。因此，抗TNF单克隆抗体在控制CD患者的临床症状、维持缓解和预防术后复发中起着极其重要的作用。

患者女性，27岁

该患者有3年克罗恩病病史，不规则口服强的松，未随访肠镜，腹痛症状控制不佳，本次突发肠穿孔入院，CT示克罗恩病伴肠穿孔，急诊全麻下剖腹探查术+复杂肠粘连松解+左半结肠切除术+远端结肠关闭+近回肠外造瘘术。术中可见横结肠有一0．5cm大小瘘口，腹腔脓液ml左右，给予手术治疗。

术后肠镜可见升结肠黏膜充血水肿，鹅卵石样改变，管腔狭窄。内镜不能通过，排除英夫利西单抗治疗禁忌症后，给予英夫利西单抗治疗。剂量5mgkg，0.9％氯化钠溶液稀释后静脉滴注(时间2小时)。间隔0、2、6周，共3次诱导缓解，随后每隔8周维持治疗1次。目前共用5次。

目前复查肠镜吻合口愈合良好，周围黏膜光滑，未见糜烂溃疡，内镜可通过。

英夫利西单抗(类克?)，是一种抗肿瘤坏死因子-a(TNF-a)人鼠嵌合体lgG1单克隆抗体，通过拮抗CD免疫炎性反应发病通路中起关键作用的前炎性反应因子TNF-a而起治疗作用。自年临床报道以来，英夫利西单抗逐步应用于许多自身免疫性疾病的诱导及维持缓解治疗，并取得了良好的疗效。已有随机对照研究肯定了英夫利西单抗治疗活动性CD和CD合并肠皮瘘、肛瘘或直肠阴道瘘的均可取得短期应答及使用安全性。

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