经皮胆囊腹腔置管引流和灌洗治疗SAP的

张文祥朱宽明

医院普外科(张文祥)；B超室(朱宽明)

目的探讨经皮胆囊、腹腔穿刺置管引流、腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎(SAP)的方法和临床效果。方法年3月一年9月共有24例SAP患者运用经皮胆囊、腹腔穿刺置管引流、腹腔灌洗技术行非手术综合治疗。结果24例SAP患者行此方法治疗，9例发生并发症，2例死亡，余均治愈，治愈者平均住院42d。结论运用经皮胆囊、腹腔穿刺置管引流、腹腔灌洗技术治疗SAP操作简便，疗效肯定，可明显降低并发症发生率及病死率。

SAP；腹腔置管引流、灌洗；治疗

R．1

B

(2oo9)02-

重症急性胰腺炎(SAP)有较高的并发症发生率及病死率[1]，如何提高治愈率，仍是外科治疗的难点之一；随着对胰腺炎的发病机制和病理进程的认识不断深化，加上重症监护、药物、内镜介入及微创手术治疗的重大进展，以及对胰腺炎诊治经验的积累，SAP的非手术综合治疗越来越受到重视。我院普外科自2O00年3月以来运用经皮胆囊、腹腔穿刺置管引流和腹腔灌洗技术行非手术综合治疗SAP取得了满意的疗效，现报道如下。

资料与方法

临床资料年3月一年9月共有24例SAP患者在我院普外科运用经皮胆囊、腹腔穿刺置管引流、腹腔灌洗技术行非手术综合治疗，占同期胰腺炎患者住院病例总数的25％(24／96)，其中男15例，女9例，年龄32～79岁，平均56岁。腹痛发作时间最短6h，最长5d。血、尿淀粉酶均明显偏高，B超提示胆结石、胆囊炎或(和)胆总管结石19例，CT检查发现胰腺肿胀、主胰管扩张18例，胰腺有明显坏死4例，胰周积液l1例。重症急性胰腺炎的诊断按年中华医学会外科学会胰腺学组的诊断标准。治愈标准是临床症状、体征消失，血尿淀粉酶均正常，未产生并发症。

治疗方法24例SAP患者均采用非手术综合治疗，主要包括禁食，胃肠减压，吸氧纠正低氧血症，纠正低血容量，抗休克，以碳水化合物和氨基酸、脂肪为主的胃肠外营养支持，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，予胆碱能受体阻滞剂(-2)、H2受体阻滞剂(雷尼替丁等)，抗生素采用第三代头孢菌素和喹诺酮类加灭滴灵，抗胰酶制剂、生长抑素(善宁)，以及低分子右旋糖酐、地塞米松改善胰腺微循环、防血栓形成，保肝退黄药，中药制剂灌肠促进胃肠蠕动、通便减轻腹胀等[2]；于B超定位引导下选择右肋缘下2.0cm与右锁骨中线内侧交汇处局麻后，经皮胆囊穿刺置管引流胆汁(同PTCD法)减轻胆道内压力。选择左右麦氏点为穿刺点局麻后经皮腹腔穿刺(圆锥型腹腔镜套管针穿刺)置双套管灌洗引流，灌洗液主要用生理盐水、灭滴灵液及抗胰酶制剂稀释液间断交替灌洗。

结果

运用经皮胆囊、腹腔穿刺置管引流、腹腔灌洗技术行非手术综合治疗SAP并发症的发生率为37．5％(9／24)，主要为肺部感染、ARDs、肾衰、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、邻近胃肠瘘。死亡2例，病死率为8．3％(2／24)，1例为严重的腹腔感染、脓毒症，另1例为ARDS，余均治愈，治愈者平均住院42d。

讨论

SAP是一种炎症：出血、坏死性病变，早期属无菌性炎症，但可继发感染、加重病情，其病程可分为急性反应期、全身感染期和腹膜后残余感染期，SAP早期是急性反应期——急性生理功能紊乱，表现为腹腔大量积液，渗出物中含有多种被激活的酶和有生物活性的毒性物质，这些物质若不及时灌洗引流出腹腔，可通过腹膜、胸导管吸收入血，激活单核巨噬细胞系统，释放各种炎性介质、细胞因子，引起全身炎症反应综合征，使机体处于应激反应状态，影响全身各系统造成循环不稳，并相继出现休克，ARDS，心、肝、肾、消化道功能障碍甚至衰竭[3]。休克是发病早期最为突出的并发症，相应的治疗应紧密围绕预防和纠正休克，在休克尚未纠正的情况下急诊手术，而休克的原因又不能通过急诊手术去除时，随着病情的进展手术的风险在不断增大，况且早期急诊手术，切除局灶性坏死组织后并不能阻止坏死的进展，反而因机体经历沉重的手术应激，加重内环境的紊乱、增加并发症的发生率，延长患者住院时间、输液时间，增加患者的痛苦及医疗费用，并可增加病死率[4]。我院年3月-年9月共有42例SAP患者住院治疗，18例施行胰腺手术(包括胰包膜切开松解、减压引流、三造口、胰腺坏死组织清除)，产生并发症12例，发生率约为66.7％，死亡8例，病死率约为44.4％，平均住院时间56d，费用5～27万元；而同期24例非手术治疗产生并发症9例，发生率37.5％，死亡2例，病死率8.3％，平均住院时间42d，费用4～18万元。因此，SAP早期如果诊断明确，无胰腺、胰周继发感染证据，无明显胆道梗阻，则宜采用积极的非手术治疗，非手术治疗的重点是加强重症监护，纠正血流动力学异常，营养支持，同时预防治疗休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭及胰性脑病等严重并发症。

Vater壶腹部阻塞引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要原因，最常见的梗阻原因是胆结石，其次是十二指肠乳头炎性水肿、壶腹部括约肌痉挛等；本组病例人院后在积极抢救、对症治疗维持生命体征平稳的同时，尽早在B超定位引导下行经皮胆囊、腹腔穿刺置管引流、腹腔灌洗，引流出胆道内胆汁，减轻胆道内压力、缓解胆道梗阻，有利于缓解十二指肠乳头炎性水肿及壶腹部括约肌痉挛等，阻止胆汁反流进入胰管内；同时通过经皮腹腔穿刺腹腔内置双套管灌洗、引流出SAP患者腹腔内大量积聚的渗出物，减少腹膜、胸导管对渗出物中多种被激活的酶和有生物活性的毒性物质的吸收，从而减轻全身炎症反应综合征，减缓病情向休克、ARDS、心、肝、肾、消化道功能障碍或衰竭发展，阻止发生急性腹腔室隔综合征及严重的腹膜炎，从而减少了并发症的发生率，也为部分SAP患者延期手术治疗创造了良好条件[5]；因为SAP患者在渡过急性全身性反应期后，全身脏器功能趋于稳定，多数患者在发病后2～3周胰腺坏死已经形成，此期胰腺、胰周、腹膜后的网膜囊内病变呈现多样化，同时局部病变的转归和进展亦有突出的个体差异，如有的为无菌性坏死，有的则合并感染而形成脓肿，有的则出现胰周、腹膜后的液体积聚，其中部分病例可自行吸收，一些则趋于局限化和形成囊肿[6]。在发病3—4周CT增强显示胰腺和周围坏死组织与正常组织有分界，坏死组织液化区表现有液体积聚，合并感染者则出现感染的局部和全身表现。

SAP患者致死的病例中多数发生于发病的早期，即全身炎症反应期死亡的原因主要是多器官功能衰竭，其中多死于ARDS和急性肾衰以及严重的代谢、内环境紊乱及体液分布异常[7]。因此，强调SAP早期的非手术综合治疗，但我们认为，若出现下列情况，则仍需考虑中转手术：①对于那些病情发展极快，腹胀和腹膜刺激症状严重，生命体征不稳定，经过积极治疗病情进一步恶化者；②在治疗中出现严重感染者，且感染不易控制；③非手术治疗不能控制的胰腺周围出血、结肠等消化道穿孔；④胆总管结石伴胆道梗阻，缺乏十二指肠乳头切开取石的条件，而症状加重者；⑤难以排除其他外科急腹症；⑥对病程到达腹膜后残余感染期所出现的胰腺脓肿、胰腺假性囊肿，亦需手术治疗[8]。总之，在强调非手术治疗是综合治疗SAP的核心部分时，不能忽视手术治疗的作用，否则会延误治疗导致不应有的后果。

随着人们对SAP和多器官功能不全综合征发病机制的深入了解，特别是对早期全身炎症反应综合症调控机制的了解，以及重症监护技术的进步、影像学技术的提高、微创外科技术的进展，越来越多的SAP患者可望通过非手术治疗获得痊愈。

参考文献

[1]吴丽颖，王兴鹏．急性胰腺炎的l临床诊断及严重度评估系统[J]．胰腺病学，20o2，2(4)：．

[2]中华医学会消化病分会胰腺病学组．中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J]．中华消化杂志，20o4，24(3)：19O—l92．

[3]毛恩强，李磊，秦帅．暴发性急性胰腺炎急性反应期治疗体会[J]．中华外科杂志，2O06，44(17)：l．．

[4]黎介寿，李维勤．重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识[J]．中国实用外科杂志，2oo3，23(9)：5l3-．

[5]袁耀宗．胰腺病学新进展与新技术[M]．上海：上海科学技术文献出版社，20O1：．

[6]傅由池，高志清，刘正才．重症急性胰腺炎坏死组织清除的指征与方法探讨[J]．中国实用外科杂志，2oo4，24(11)：_．

[7]马岩光，贾振波，潘瑞芹．重症急性胰腺死亡相关因素分析[J]．肝胆外科杂志，，1O(6)：4_42．

[8]王绪林，李维勤，译．国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处C理的指导建议[J]．中国实用外科杂志，，23(5)：-

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