泌尿系结石微创治疗独树一帜牡丹江医学
2018-4-20 来源：本站原创 浏览次数：次本文旨在介绍微创技术在泌尿系结石治疗中的进展，以进一步规范体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜切开取石术的适应证及禁忌证，为医生更好掌握微创治疗的术式提供参考。
泌尿系结石概述泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，按部位分为上尿路结石（肾、输尿管）和下尿路结石（膀胱、尿道）。我国人群的发病率高达1%~5%，南方地区发病率高于北方地区达5%~10%。近年来，随着人口的地区性迁和北方人民生活习惯的改变，北方地区的结石发病率逐年增加，而我国亦成为世界三大结石高发区之一。目前，约四分之一的泌尿外科住院患者为泌尿系结石病人，在泌尿外科住院病人中占居首位。
泌尿系结石的现代治疗进展
（1）直径≤2cm的各类肾结石。
（2）直径≤1cm的输尿管上、中段结石。
ESWL的禁忌证
严重心肺功能不全、出血性疾病、结石以下尿路梗阻病变、妊娠、极度肥胖、严重骨骼畸形等。
较硬结石为相对禁忌症。对于肾结石碎石超过3次者，远期并发肾萎缩可能性大，所以应严格掌握适应症。
3、输尿管镜碎石术（URS）
年《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出：输尿管结石的治疗原则是最大限度的去除结石，恢复输尿管管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。年版的欧洲泌尿外科学会（EAU）将URS推荐用于5mm以上输尿管上、中、下段结石的治疗，与ESWL一起作为输尿管结石的一线治疗方法。URS处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性，先进的碎石器械突显了它在治疗输尿管结石的一些优势。输尿管镜分硬镜和软镜，其优点：管镜细小，可以达到整个输尿管及大部分肾盏，虽然理论上URS可用于几乎所有部位的输尿管结石，但对于大部分可进行ESWL碎石的输尿管结石一般仍首选ESWL，只有在定位困难、ESWL治疗失败、形成石街或梗阻时间较长、结石较大的情况下方选择输尿管镜治疗。URS碎石取石效果确切，尤其是对于输尿管中下段结石，但对于输尿管上段结石URS治疗时常常结石上移而影响疗效。随着医疗设备的不断提高，阻石网篮、输尿管软镜临床应用，对于输尿管上段结石具有更高的碎石成功率和结石排净率。特别是钬激光的出现，使得输尿管镜处理扭曲输尿管内的崁顿结石肾下盏结石有了更大的用武之地。然而，小口径的输尿管镜需要进入输尿管距离较长，加上器械反复进出输尿管取石也增加了输尿管损伤风险；长时间碎石、灌注量过大造成肾盂压力过高，容易引起严重感染、高热甚至休克等。近年来，美国双导管研发一种半刚性导管，碎石同时清石，是较为理想的腔内碎石工具，它可以避免以上不足。碎石效率高，对于较大的结石也无需更换输尿管镜，大大减少了对输尿管的损伤。
URS的适应症：
（1）并发梗阻的输尿管中下段结石；
（2）ESWL治疗3次以上，结石位置无改变；
（3）输尿管石街形成；
（4）输尿管中下段大于25px结石。
URS的禁忌症：
（1）感染表现严重，术前已确定患侧肾脏积脓；
（2）结石远端输尿管明显狭窄或闭锁；
（3）合并先天畸形需要手术矫正者。
图表2双导管碎石清石
4、经皮肾镜碎石术（PCNL）
经皮肾镜取石术（PCNL）是在经皮肾穿刺造瘘术的基础上发展起来的。年Goodwin首先报告经皮肾造瘘术成功地解除梗阻性肾积水，他当时是采用Trocar技术，因无X射线透视引导，仅凭体表标志估计穿刺方向和位置。年Bartley、年Pederson分别首先采用X射线透视引导及超声引导穿刺，提高了穿刺、置管的准确性和安全性。年Alken及年Clayman分别成功地施行肾镜直视下超声碎石、液电碎石，从而使经皮肾镜广泛应用于肾结石和输尿管上段结石的治疗。我国年应用纤维胆道镜经皮肾造瘘取石获得成功，并于年开展经皮肾镜取石。80年代，随着体外冲击波碎石技术(ESWL)和输尿管镜技术(URS)的普及，经皮肾镜治疗泌尿系结石一度进入低潮。近年来，随着腔镜设备及体内碎石设备的改进，PCNL又逐渐推广起来。PCNL是一个高技术、高技巧、高风险的微创手术。EAU明确指出，PCNL是直径2cm的肾结石及直径1cm的输尿管上段结石的首选术式，尤其是鹿角形结石。20世纪80年代以来，随着X线、超声等定位技术的推广及腔内设备的改进，加上气压弹道、钬激光等碎石机的应用，经皮肾工作通道建立技术也不断提高。早期的PCNL由于具有侵入性及手术过程繁琐，加上粗大的肾镜难以到达上段输尿管，而扩大通道容易引起肾出血，该技术推广普及，之后随着多通道经皮肾穿刺取石术一期手术的成功以及在通道大小、数量、穿刺路径和器械等多方面改进和创新的微创经皮肾镜取石术（mPCNL）的研究，其碎石取石效率高、并发症少、恢复快的优点迅速使其成为复杂性肾结石的主要治疗手段，PCNL彻底改变了泌尿外科医师对鹿角形结石唯有开放手术取石的尴尬局面，对于开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤其具有重大意义。近年来美国双导管超声碎石清石系统及气压弹道联合超声碎石的新技术得到临床应用，具有碎石同时自带负压吸引系统的清除结石碎片作用，明显提高了PCNL的取石效率，并明显缩短手术时间。总结石清除率明显高于单纯气压弹道碎石术或单纯ESWL术，是较为理想的腔内碎石系统。通过对比研究发现联合超声和气压弹道碎石对鹿角形结石和多发性结石的碎石时间明显短于钬激光碎石，超声同气压弹道碎石技术的结合将是PCNL的发展方向之一。PCNL适应症：
（1）各类型的肾和上段输尿管结石；
（2）开放手术残留或复发的肾结石
（3）ESWL无法粉碎的结石和ESWL后严重石街的结石；
（4）输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲，ESWL无效或逆行输尿管镜失败；
（5）各种梗阻或不明原因的肾积水；
（6）手术后上尿路梗阻，感染积脓；
（7）有症状的肾盏憩室结石、孤立肾、肾盂合并连接部狭窄的结石。
其禁忌证与ESWL的要求基本相同。 5、腹腔镜下切开取石术
腹腔镜切开取石术成为继ESWL、URS、PCNL等技术之后又一泌尿系结石微创治疗方法，根据入径不同分为经腹腔和后腹腔入路，前者因手术涉及范围广、腔内脏器受损风险较大及术中脓液、尿液容易污染腹腔等，因此临床应用较少；相比较而言后者路径更直接、不进入腹腔、无需切口腹膜且不受腔内脏器干扰，是泌尿外科医生较熟悉的入路，其缺点是术野和空间较小、操作较复杂。后腹腔镜输尿管切口取石术为上尿路结石的治疗提供了一种新的选择，但并非肾及输尿管结石的首选治疗方法。方法和步骤尚未统一，技术和器械尚需进一步完善。
腹腔镜切开取石术适应症：
（1）ESWL、URS、PCNL失败的输尿管结石；
（2）输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。
综上所述，PCNL与ESWL、URS共同成为上尿路结石的主要现代治疗手段，可用于大多数泌尿系结石的微创治疗。对于大多数初发的、较小的尿路结石ESWL仍是首选治疗方法，而PCNL为直径2cm的肾结石及直径1cm的输尿管上段结石的首选术式，尤其是鹿角形结石。URS为输尿管中下段结石的首选治疗手段。
一分院泌尿外科发展现状
医院一分院泌尿外科是牡丹江医学院重点建设科室之一，集临床、教学、科研于一体的专业科室。年由省内知名泌尿外科专家武洪林教授创建以来，该科拥有国内一流的泌尿外科先进设备，其中英国第四代超脉冲等离子切割系统和美国双导管超声碎石清石系统及德国wolf输尿管镜、经皮肾镜等，耗资余万元，是我省东南部地区泌尿外科设备实力最强大的科室之一，泌尿外科各项微创技术与国内先进水平同步发展，学科带头人武洪林教授是省内较早开展微创手术的知名专家，经尿道前列腺等离子电切术、经尿道膀胱肿瘤等离子电切术及尿道狭窄等离子内切开术已成为省内外享有盛誉的品牌技术，目前已完成近万例手术，疗效十分满意，治疗患者不仅有来自省内外的，还有俄罗斯的患者。自年省内率先开展输尿管镜技术以来，已积累数千例输尿管结石或狭窄微创治疗经验，在此基础上，武洪林主任立足国际先进技术，于年初在我省东南部地区率先独立开展经皮肾镜碎石技术，5年来积累余例手术经验，其微创性、安全性、清石效果好等优势已成为国内绝大多数泌尿外科专家的共识，是牡丹江地区具有独特的设备优势和技术优势的科室。
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