ISPD指南腹膜炎的预防和治疗5

腹膜炎患者的初始表现和治疗

临床诊断腹膜炎的初始处置程序总结在图1

腹膜炎的临床表现和诊断

?我们建议满足以下至少2条可诊断为腹膜炎：(1)有腹膜炎的的临床特征，如腹痛和/或腹透液浑浊；(2)腹透液白细胞计数大于/ul或0.1*10^9/L（至少留腹2小时），伴50%多形核细胞；(3)腹透液培养阳性（1C）

?我们建议腹透液浑浊的患者确诊之前先假定为腹膜炎并按腹膜炎进行治疗，直到确诊或者排除诊断。(1C)

?我们建议无论何时怀疑腹膜炎，都要进行透出液细胞计数，分类，革兰染色和培养。(1C)

腹膜炎患者通常表现为腹痛和腹透液浑浊。尽管需要其他的鉴别诊断，但透出液混浊几乎均代表着感染性腹膜炎（表4）()。一些患者表现为腹透液浑浊但是没有疼痛或仅有轻微腹痛。另一方面，对于有腹痛的患者也需要在鉴别诊断中考虑到腹膜炎，即使腹透液清亮。除了以上症状之外，医生还应询问患者近期任何的污染物接触史，意外断开，内窥镜或者妇科操作史，有无伴发便秘或者腹泻。另外，还要询问既往发生过的腹膜炎或出口感染。

?培养阳性的感染性腹膜炎

?培养阴性的感染染性腹膜炎

?化学性腹膜炎

?钙通道阻滞剂

?引流液酸性细胞增多

?血性腹水

?恶性肿瘤（罕见）

?乳糜性引流液）

?干腹时取样

体格检查，通常为腹部压痛，偶尔伴有反跳痛。出现局限性疼痛或压痛时，应该怀疑是否具有潜在的外科疾病。体格检查还应包括隧道和出口处的仔细检查。出口任何排出物应该做培养。腹部疼痛和压痛程度是决定病人是否需要住院的重要因素。一般情况下，患者轻微疼痛可以在门诊做腹腔内抗生素治疗。建议随访3天，以确认方案和适当的抗生素选择。

当怀疑腹膜炎时，透出液应引流出，仔细查看，并送细胞计数和分类、兰氏染色和培养()。当引流液白细胞计数/μL（留腹至少2小时）、多形核细胞50％，高度可疑腹膜炎（）。一般不需要腹部X线检查。外周血培养通常是没有必要的，除非有脓毒血症临床表现。为避免延误治疗，引流液标本收集后就应抗生素治疗（见下文），不用等实验室测试的结果。

引流液中的白细胞计数部分取决于留腹的时间。对于应用APD快速循环治疗的患者，临床医生应该使用多形核细胞的百分比，而不是绝对白细胞计数来诊断腹膜炎，多形核细胞大于50％是腹膜炎的有力证据，即使白细胞绝对数小于/μL（）。另一方面，APD患者白天无腹透液交换，出现腹痛时却没有引流液排出。此时应予1L腹透液灌注，留腹1-2小时后进行透出液观察和化验。

一些患者住在远离医疗设施的地区，因此出现症状后不能很快见到医生。由于迅速的初始治疗对腹膜炎来说非常重要，因此患者应立刻向中心汇报症状，并在家开始腹腔内使用抗生素。这就要求提前对患者进行这一技术培训，且家中应备有抗生素。尽可能留取培养，可在当地留取，或在家里使用血培养瓶。然而，重要的是，因为没有正确培训和装备，没有人来处置导管，这在小一些的急诊非常常见。这种情况下，病人可以引流腹腔，带混浊的透出液来做培养。或者，可以把混浊的透出液放入冰箱，直到能够把液体带到所在的中心。然而，由患者开始治疗的获益应仔细权衡，由于有过度诊断和习惯性滥用抗生素的问题。

致病微生物鉴定

?我们建议透出液细菌培养首选血培养瓶（1C）。

?我们认为，如果腹膜炎发作的15％以上是培养阴性，那么取样和培养方法需行审查和改进（2C）。

透出液应该做革兰氏染色，尽管通常为阴性结果()。离心标本可提高革兰氏染色结果阳性率。透出液的合适培养方法是确立致病微生物最重要的一步。在一些专业中心，可以实现培养阴性腹膜炎小于10％。微生物鉴定和药敏谱有助于指导抗生素的选择，微生物的类型通常提示感染的可能来源。床旁接5-10毫升透出液在双培养瓶（需氧和厌氧）具有较好的的灵敏度，培养阴性率通常约10-20％（,）。腹透液直接注入快速血培养套件（如BACTEC，Kent，英国;Septichek，RocheDiagnostics，巴塞尔，瑞士;BacT/Alert，Biomerieux公司，英国贝辛斯托克）、透出液离心培养沉淀、裂解离心技术，相对于标准血培养瓶有更高的培养阳性率。具体而言，50ml透出液以g离心15分钟，用3-5ml上清重悬沉淀并接种在固体培养基或标准血液培养基，可增加5至10倍产出，但很繁琐（,）。结合水解，用Tween-80血琼脂和Triton-X处理PD透出液也是增加敏感的培养方法（）。该标本应在6小时内到达实验室。如果不能直接送达实验室，接种的培养瓶应在37℃下温育。固态培养基应在需氧，微需氧和厌氧环境中温育。

迅速给出细菌学诊断非常重要。浓缩的方法不仅有利于确定致病菌，而且可减少细菌培养需要的时间。75％以上的病例可在3天内确立微生物学诊断。当致病微生物已被确定，随后可仅通过接种血培养瓶来监测。

当孵育3-5天后培养仍为阴性，应重复留取透出液做细胞计数，真菌和分枝杆菌培养。而且，传代培养物分别放置在需氧、微需氧和厌氧培养基中再培养3-4天，可能有助于确定哪些在自动培养系统中无法检测到的生长缓慢的细菌和酵母菌。

其他新型诊断技术

?目前尚无足够证据支持腹膜炎诊断新技术的应用(2D)。

许多新的诊断技术已被用于腹膜炎的早期诊断,包括白细胞酯酶试纸，生物标志物检测（基质金属蛋白酶8和-9，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白NGAL和降钙素原），聚合酶链式反应（PCR）用于检测细菌来源的DNA片段，16SrRNA基因测序，基质辅助激光解吸电离飞行（MALDI-TOF），以及病原特异“免疫指纹谱”（-）。然而，他们没有被证明优于常规技术。其它用于快速菌种鉴定和耐药菌检测（如耐甲氧西林黄色葡萄球菌MRSA，耐万古霉素肠球菌VRE，产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌）的新技术也已开发，得以快速启动针对耐药菌的聚焦治疗，但是它们在PD相关性腹膜炎中的作用仍不清楚。须在这一领域进一步研究。

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