腹腔镜手术基本技术学习7腹腔镜胆道外科

现今腹腔镜胆道手术已经不再局限于以往的单纯腹腔镜下胆囊切除术，随着腹腔镜外科设备和技术的不断革新进步，目前很多胆总管探查手术也可以在腹腔镜下进行。腹腔镜胆道外科技术甚至可以作为规则性半肝切除、胰十二指肠切除术、肝门部胆管重建、胆－肠内引流等肝胆外科常见手术的重要组成部分，因此总结和提高这项技术有利于肝胆外科青年医生的技术进阶。首先严格把握好此技术在胆石疾病中的适应症并逐步学习积累，一定可以实现微创的效果，且能达到和传统开放手术一样的“取净结石、通畅引流”目的。

胆总管的解剖

胆总管位于肝十二指肠韧带的右侧缘内，肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，三者共同走行于glisson鞘内。下行于十二指肠上部的后方。经胃十二指肠动脉的右侧斜向下，在胰头后面的上外侧继续弯向右下，在下腔静脉前方进入胰头和十二指肠降部之间的胆总管沟内，最后在十二指肠降部中1/3（或下1/3）的后内侧与胰管相遇，两管平行或先汇合后斜穿十二指肠降部的后内侧壁而开口于大乳头。

胆总管的长度主要取决于胆囊管和肝总管汇合处的部位，也与十二指肠乳头开口部位的高低有关。胆总管汇合于肝十二指肠韧带上、中、下1/3者，分别占4.35%、43.48%和41.30%，而位于十二指肠上段后方者占10.87%。

胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段及十二指肠壁段四个部分。成人胆总管平均长约1.41厘米，儿童约0.74厘米。

胆道手术的应用解剖

胆囊三角

胆囊三角一般是指由右肝下缘、肝总管、胆囊动脉围成的三角形区域，由于胆囊动脉从其中经过，且在此区域存在诸多变异，比如右肝动脉、副右肝管等，所以在胆道手术中此区域存在诸多变数，成为肝胆外科医生常常发生问题的区域。要么手术顺畅，一旦发生难以遇见的变异带来大出血、胆漏、胆道损伤等不同危害程度的并发症，常常比较棘手。胆囊三角是胆道手术中极易误伤的部位，需要每个肝胆外科医生一贯的重视。

常见的变异有

1、值得重视的血管变异：

（1）变异走行的右肝动脉

手术中如果误将这类变异走行的右肝动脉夹闭，可能使右肝的动脉血供完全丧失从而使肝功能受损；

（2）变异走行的后支胆囊动脉

这类后支动脉位置贴近第一肝门的深面，常常在胆囊壶腹部及胆囊窝之间走行，无论是开放手术或者是腹腔镜手术过程中，缺乏经验的手术医生常常会忽视这条动脉的存在从而导致手术中难以控制的出血，加上腹腔镜技术在止血方面一直存在“短板”，手术医生会仓促中转开腹手术，然后看到腹腔内的胆囊区域已经变成一片血泊，惊出一身汗！当然关于胆囊三角区血管的变异在前辈们的文献记载的经验和手术实践中的教训还不止这些。

（3）来自门静脉系统的凶险因素

部分急性化脓性胆囊炎和亚急性炎症期的胆石病病例在手术时常常会遇到下列情况：胆囊三角区大片炎症水肿，胆囊胆管壁增厚，打开肝十二指肠韧带后在其右侧仍然难以分离辨清解剖关系，此时手术医生的操作不够精细，特别是对于电凝钩、电刀等电外科器械的使用不恰当时更加容易伤及深面的胆囊动脉、门静脉右侧支或门静脉主干的右侧壁，这些出血往往凶险，难以直视下控制。笔者的体会是这些情况下多使用器械钝性分离，分清解剖层次和管道之间的关系，减少这类并发症。

（胆囊动脉常见的类型）

2、值得重视的胆道变异：

（1）mirizzi综合征

这类胆道变异不是急性的病理改变，而是由于结石性胆囊慢性炎在慢性病变进展过程中形成的解剖异常，结石嵌顿卡压胆囊颈部并逐渐增大，将肝总管与胆总管的汇合区域慢性破坏。导致手术中该区域的解剖分离和胆囊的离断相当困难。

随着经验的积累这些问题会逐步解决，比如1型mirizzi综合征就可以采取胆囊管的直接夹闭离断技术实现胆囊与三角区的分离，这是微创胆道外科的基本功；遇到复杂的病例比如结石嵌顿卡压使得肝总管和胆总管汇合区域缺损较多的情况，上述技术肯定不适用，此时就需要运用到肝门部胆管重建技术甚至胆肠吻合术。

（2）副肝管和毛细胆管

副肝管存在于那些肝内胆管分支位置较低的病例，常汇入胆囊三角区的胆囊管，以右侧副肝管常见。手术中不易被发现，腹腔镜手术具有放大效应，如果在开放手术的情况下更不易察觉。一旦误伤没有处理，术后没有留置引流管的话则会发生胆漏、腹腔感染等严重并发症。毛细胆管一般分布于胆囊窝内，极为细小，在分离胆囊床时被忽视的机会更多，常常在手术临近结束时才被发现，处理可考虑用结扎夹夹闭，或者电凝烧灼。这类情况术后都建议放置引流。

（各种类型的副肝管）

（3）胆囊管汇入变异

这类患者胆总管和肝总管没有上述解剖变异，血管走行也较为正常。在术中实际操作时，由于肝总管和胆总管极细，胆囊管汇入点低或者汇入胆管右后方等特殊情况下：胆囊管、胆总管、肝总管三根管道之间的解剖关系往往难以辨别清楚，如果缺乏充分的解剖分离和胆道外科的基础解剖知识往往会出现误判断造成难以挽回的胆道损伤。

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