全麻下宫腹腔镜手术急性重型水中毒一例

急性重型水中毒是宫腔镜手术中极为严重的并发症之一。

作者：冯松

来源：医学界麻醉频道

患者基本情况

患者，女，35岁，身高cm，体重44kg，因“不孕不育”入院。

患者术前各种化验结果基本正常，心电图正常，胸片及心脏彩超无异常。

术前诊断：右侧附件包块，宫腔粘连，继发性不孕。

麻醉方法：气管插管全麻。

拟行手术：腹腔镜下右侧附件包块剥离术+宫腔镜下粘连松解术。

麻醉手术及抢救经过

14:30入室，心电监护，右上肢留置针，生命体征平稳。

14:51全麻常规诱导顺利，6.5MM气管插管，深度22cm，潮气量ml，以静脉泵泵入瑞芬太尼，丙泊酚维持麻醉，间断静推罗库溴铵维持肌松。

14:52摆体位，因患者矮小，上好头架后，头面部被遮挡。

15:30手术开始，先行右侧附件包块剥离术，后行宫腔镜下粘连松解术。

14:51-16:31患者麻醉平稳，血压一直在-90/70-60mmhg，心率70次/分左右，气道压一直在16-18左右。

16:32术者放气腹时速度过快血压下降为89/50mmhg，麻黄素5mg静推，血压回升到/74mmhg

16:34开始宫腔镜下粘连松解术，膨宫液为5%葡萄糖，膨宫压力为98mmHg，速度为0.7L/min。

16:38测血压为/90mmhg，16:40测血压为/mmhg，考虑麻醉偏浅，加深麻醉，血压于16:41下降为/98mmhg，这时无气道压明显变化。

16:43，16:44，16:45三次测血压均出现不可控血压升高，查找原因，巡回查看管道，麻醉医师查看血压袖带等，同时静推乌拉地尔降压。

16:46发现气道压明显升高。

16:47-16:51麻醉医师用手伸入铺巾内查看气管导管是否打折，听诊器听诊发现双肺湿啰音，掀开铺巾发现气管导管内大量深红色泡沫样痰，头面部出血点，鼻腔出血，停止手术开始抢救。

16:52通知上级医师及相关科室共同抢救。

18:30病情稳定后继续手术。

18:55手术结束入ICU。

20:30患者苏醒，双肺仍可闻及湿啰音，烦躁不安，给予冬眠合剂。

第二天9:30患者意识清醒，生命体征平稳，拔气管导管，于下午转入普通病房。

液体出入量：

患者膨宫液总灌注量为ml，静脉补液总量为mL（3%高渗盐水ml+0.9%生理盐水ml+万汶ml+碳酸氢钠ml）+冰冻血浆ml+冷沉淀5单位，尿量ml，回收膨宫液总量ml。从宫腔镜手术开始到停止仅17-18分钟，从宫腔镜手术开始到出现不可控的血压升高仅8-9分钟，可见在短时间内入血了大量的膨宫液。

临床表现：

急性重型水中毒是指宫腔镜电切术中灌流液经手术创面大量吸收进入人体而引起的以稀释性低钠血症，血容量过多，凝血功能异常及电解质混乱为主要特征的临床综合征，是宫腔镜手术中极为严重的并发症。

水中毒的临床症状随着病情进展主要表现为先血压上升、后气道压增高、颜面部和球结膜水肿，加重后肺水肿和脑水肿，严重者可发生溶血，凝血功能障碍，DIC，心衰等导致患者死亡。

一旦确诊，应立即中止手术，强心，利尿，增加潮气量，改善缺氧，根据检查结果及时补钠、补钾，保证血浆渗透压及凝血功能的正常，减轻大脑损害。利尿首选呋塞米，严密监测电解质，防止补钠过多、过快造成高渗状态，给患者带来更严重的后果。

该病例原因：

1、术者手术操作不熟练

术者切割组织过深使壁间大量血窦形成或大静脉血管破裂，由于膨宫压力远大于患者血管内压力，导致大量膨宫液经开放血窦或破裂大血管进入血液循环，致使血容量猛增，血压上升，心脏负荷过重，发生急性左心衰及肺水肿。

2、膨宫压力设定较大

宫腔镜手术中为保证充足的操作空间需要维持一定的膨宫压力，膨宫压力是影响膨宫液吸收最重要的可变因素。本病例宫腔粘连严重，手术过程中出血较多，手术医生经验欠缺，为保持清晰的视野，膨宫压力过大加速膨宫液的吸收。

3、膨宫液入出量误差较大

手术过程中因术者操作及护理准备不规范，膨宫液流出部分无精确的计量，术者及巡回护士不能准确计算膨宫液入出量，同时麻醉医师经验欠缺，未第一时间想到水中毒的可能。

4、膨宫液进入腹腔

女性腹腔经双侧输卵管子宫阴道于外界相通，部分膨宫液经两侧输卵管进入腹腔经腹膜吸收入血，导致血容量增加。

麻醉医生应对措施及反思

1、熟悉水中毒的相关知识，严密观察患者病情变化，熟悉不同医生的手术习惯，严格按操作规程操作，保证麻醉仪器的正常运行。

2、当膨宫液差＞1.5L需暂停手术，监测血清钠离子浓度，预防性给予呋塞米20-40mg或少量3%高渗盐水静脉输注。

3、当患者血压气道压不明原因快速升高或中心静脉压快速升高，应高度怀疑水中毒，暂停手术，及时寻找原因，无法处理时第一时间通知上级医生并暂停手术。

4、调控膨宫压力，只要术者看得清，坚持从低到高的原则，调节膨宫液的流速，膨宫压力设定低于使膨宫液大量经输卵管通过所需的压力或低于人体平均动脉压，适宜的膨宫压力为80-mmHg。

5、精确统计膨宫液输入时间和入出量，巡回护士要准确、动态地记录每次输入膨宫液的时间和用量，器械护士铺巾时，在会阴处粘贴专用手术薄膜巾，将薄膜巾引流管尾端直接放入带有刻度的污物桶内，规范术者操作，避免膨宫液流失至污物桶外，随时观察膨宫液回收量，做到膨宫液差不相差1ml，超过1ml应该提醒手术医生暂停手术。

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