临床经验重症感染经验性抗生素治疗的误
2019-9-4 来源：本站原创 浏览次数：次重症感染(severesepsis)是危重病患者的主要死亡原因。近20年来，重症感染的发病率逐年攀升，中国每年约有万人罹患重症感染，其中近40万人死亡。正确的抗生素治疗策略对改善重症感染的临床预后至关重要。有关重症感染的临床实践指南建议，为有效降低重症感染患者的病死率，应在发病3h甚至1h内联合应用广谱抗生素，以覆盖所有可能的病原微生物。目前，这一策略业已成为临床医生诊治重症感染的金科玉律。事实上，国际指南的推荐意见并非完全正确，加之部分临床医生过于简单的解读和思维，导致了目前广谱抗生素滥用以及耐药细菌流行的现状。现就重症感染经验性抗生素治疗中的误区进行分析，并提出相应的解决方案。误区一：重症感染由耐药细菌引起
当前，重症感染的经验性抗生素治疗策略基于如下假设：重症感染由耐药细菌引起，为保证经验性抗生素有效覆盖耐药细菌，需联合使用广谱抗生素。然而，基础与临床研究表明，这一假设并不正确。
根据美国重症医学会与欧洲重症医学会的共识定义，重症感染指感染引起器官功能障碍和/或衰竭。这往往与致病微生物的毒力及机体的过度炎症反应有关，而与致病微生物的耐药性并无必然联系。
事实上，基础研究从未证实耐药细菌的毒力更强。如，与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)相比，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的耐药性更强，但二者毒力相似；社区获得性MRSA医院获得性MRSA更弱，但毒力更强；临床常见的假单胞菌或不动杆菌尽管对多种抗生素耐药，但其毒力远逊于大肠埃希菌等肠道革兰阴性杆菌。
从临床表现上看，很多重症感染并非耐药细菌引起，而耐药细菌感染也不一定为重症感染。如，引起中毒性休克综合征的链球菌大多保持对青霉素的敏感性，但病死率却高达60%以上。与此相比，年德国发生了产志贺毒素大肠埃希菌O∶H4感染的暴发流行，微生物学研究显示，该菌株因产生超广谱β–内酰胺酶CTX–M15而具有一定的耐药性，但临床感染病例的病死率仅为1.4%。
以上事实表明，感染严重程度与致病菌的耐药性并无必然联系，重症感染并不等同于耐药细菌感染。因此，临床医生不能根据感染的严重程度推断致病微生物的耐药性。
误区二：经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物多年以来，无论专家建议抑或临床指南均试图说服临床医生，经验性抗生素治疗应覆盖所有可能的病原微生物。鉴于此，许多临床医生形成了一种简单的思维定式，即抗感染治疗应首先针对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效即考虑真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆盖所有可能的病原微生物。这种观点亦是不正确的。
事实上，无论临床医生同时使用几种经验性抗生素，也不可能覆盖所有的致病微生物。如，碳青霉烯类药物是目前针对常见革兰阴性杆菌抗菌谱最广的抗生素，但仍然可以见到很多碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌感染，其中部分为天然耐药(如嗜麦芽窄食单胞菌)，部分为获得性耐药(如鲍曼不动杆菌)。因此，如果要求经验性抗生素覆盖所有革兰阴性杆菌，那么，除碳青霉烯类药物外，还需要联合其他抗生素(如复方新诺明、头孢哌酮–舒巴坦、替加环素)针对上述耐药菌。即便如此，这些抗生素对产新德里金属酶–1的泛耐药革兰阴性杆菌仍束手无策。其他病原微生物也是如此。而且，即使临床医生应用多种抗生素针对细菌和真菌，病毒、寄生虫、结核分枝杆菌等却往往被忽略。然而流行病学研究提示，病毒是需住院接受治疗的社区获得性肺炎最常见的病原微生物。
因此，希望通过联合使用抗生素覆盖所有致病微生物的观点是错误的。重症感染患者无论病情如何严重，经验性抗生素总是针对部分致病微生物，而忽略另一部分致病微生物。
误区三：经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素顾名思义，广谱抗生素的抗菌谱较窄谱抗生素更广，许多临床医生相信，因而做为经验性抗生素的使用显然具有优势。然而，这种观点并非总是正确的。
事实上，所谓广谱抗生素其实也是相对而言。如，众所周知，碳青霉烯类药物的抗菌谱远超青霉素，但放线菌对碳青霉烯类药物天然耐药，却对所谓窄谱的青霉素敏感。又如，与碳青霉烯类药物相比，呼吸喹诺酮类药物理应属于窄谱抗菌药物。然而，在治疗社区获得性肺炎时，更加广谱的碳青霉烯类药物由于不能覆盖非典型病原体，疗效反而不如呼吸喹诺酮类药物。
另外很多情况下，广谱抗生素其实并无优越之处。如，在治疗社区获得性肺炎时，尽管厄他培南较头孢曲松更为广谱，但其更多针对革兰阴性杆菌尤其是耐药革兰阴性杆菌。然而，即使对风险最高的老年人，革兰阴性杆菌在所有致病微生物的比例也不足5%，而对于更为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言，厄他培南与头孢曲松并无差异。
因此，临床医生不应盲目迷信广谱抗生素。选择广谱抗生素并不能确保经验性抗生素治疗的正确性，甚至也不一定较所谓窄谱抗生素更为合理。
文章来源《中华内科杂志》
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