病例分享nbsp张宏鹏解放军总

张宏鹏

JianingYue岳嘉宁张教授，你这个CTA，腹主人工血管外面的瘤子是前次手术遗留的？

张宏鹏

患者全身多处动脉瘤，上次入院被逼急诊状态下处理了股深动脉瘤，这次处理腹和髂瘤

医院血外?近端做的人工血管端侧吻合，结扎腹主，估计没扎好

JianingYue岳嘉宁

不太明白。年做的就是个主双股旁路，腹主瘤子还在？上次手术目的是啥？瘤子没打开缝腰动脉估计张宏鹏外院做的，想一次旷置腹和髂瘤，但近端没扎好，髂内也返血JianingYue岳嘉宁9月做了一个股深瘤子切除，然后出院。这次回来处理腹主和髂的瘤子，对吗？张宏鹏对，腹瘤最大6，髂总最大5，髂内4医院

医院血外?我也刚看明白。张宏鹏左侧髂内其实是大瘤，有血栓医院上次外院做的主动脉和人造血管端侧吻合张宏鹏

医院?我们也想半天才明白，没手术记录！就是端侧，旷置瘤子JianingYue岳嘉宁主双股的旁路，远端吻合是端端吧?医院远端正常是端侧张宏鹏远端也是端侧，自体扎死了，所以没漏血医院腹主远端能否用封堵器？JianingYue岳嘉宁恩。那么就是原来的腹主、髂、髂内，是一整个瘤腔，旷置了。近远端入路都封死了。对么？张宏鹏近端给留了个小洞医院近端好像还有血张宏鹏远端没路,就是没扎完全的腹主动脉JianingYue岳嘉宁利用这个洞，打点胶或者弹簧圈？张宏鹏

医院?封堵器放哪里？医院就在那个开口处，距离够吗？做个3D打印看看[调皮]张宏鹏

医院血外?这患者股深也是动脉瘤，也要处理掉一些分支，股浅双侧全闭，髂内全干掉，有风险医院

会不会影响吻合口。你以前做过的

张宏鹏-医院血管外科?张宏鹏

医院?结构应该比较清晰，主要是手术思路，简单的办法有，但需要更安全的办法！封堵器可以做，但两个髂内留全废了医院膝下还有流出道吗？张宏鹏不讨论这个了，看看我们怎么做的，这个不是今天的主角JianingYue岳嘉宁难不成你从近端漏口到髂内做了腔内隔绝？

张宏鹏

医院难道上次手术故意留下了这条通路？张宏鹏左侧髂内栓了，右侧髂内保留壁支，两个歪棒接上去，正好把洞也补上了。JianingYue岳嘉宁哈哈。我说嘛。你这个说，就是引导我们要做个嘛。用了几个Viabahn？张宏鹏

医院?不是我们做的[糗大了]医院

张宏鹏-医院血管外科?知道。张宏鹏

医院血外?两个，远端8/15，近端10/15。效果很好，当时瘤子搏动就消失了医院

医院血外?[强]我没有考虑远端的问题！

张宏鹏设计很巧妙。这个不讨论了，讨论正式病例医院

张宏鹏-医院血管外科?想的周到！JianingYue岳嘉宁牛逼之处就是已经把腔内技术用的出神入化了。张宏鹏下面我们讨论开刀的，病例有点复杂，病史比较长医院去除支架和人工血管。腋股转流张宏鹏

医院?这是大思路医院嗯，难道截肢的患者可以不用转流吗？张宏鹏左侧腹股沟韧带附近有脓肿，腋股人工血管风险很大！

医院?高，但不敢确定医院是JianingYue岳嘉宁这次没有什么内漏，先脓肿穿刺引流掉行吗？医院其实很多截肢的患者髂股动脉都是闭塞的。靠侧枝代偿伤口愈合。JianingYue岳嘉宁

截肢是菌栓脱落吧。张宏鹏

医院血外?脓腔是分隔的，引不干净医院

张宏鹏-医院血管外科?没错。张宏鹏

医院血外?截肢是支架内菌栓掉下去的医院以前我们也遇到过，不是都行。

医院血外?同意张宏鹏目前支架内仍有血栓，所以引流不解决问题医院怎么处理的？张宏鹏该患者的旋髂外和腹壁动脉是好的，所以下肢血供不重建是可以的，但必须保留髂内。开刀做的，游离很难，因为有便血史医院搭到对侧？张宏鹏十二指肠断掉，里面有积脓医院

张宏鹏-医院血管外科?痔静脉扩张？张宏鹏人工血管和支架结合处医院哦，是上面。张宏鹏周围有脓，远端到分叉出

JianingYue岳嘉宁太糊了张宏鹏十二指肠里有脓，肠子切掉一截，无法游离，这是当初便血的地方吻合十二指肠JianingYue岳嘉宁场子里的脓哪里来的？张宏鹏回肠切掉一截，吻合医院端端？张宏鹏

医院血外?肠子已经破了，和脓腔通着医院还是吻到降断？张宏鹏

医院?端端，直接原位吻合的医院侧侧？

张宏鹏医院在脓腔里？JianingYue岳嘉宁然后呢？人工血管移除。张宏鹏对JianingYue岳嘉宁然后呢？医院完了。冲洗瘤腔张宏鹏

这是腰大肌旁边的大脓腔，搞出多毫升脓天光（刘）

张宏鹏-医院血管外科?草莓奶昔呀[擦汗]JianingYue岳嘉宁然后呢？髂内的血供怎么搞？张宏鹏留置双套管冲洗。

医院血外?没有了医院最关键的?

医院血外?张宏鹏JianingYue岳嘉宁你不是前面说髂内血供保留嘛张宏鹏是保留了呀医院腹陛下到旋髂JianingYue岳嘉宁就是没切呀。。。张宏鹏

医院血外?没切啥JianingYue岳嘉宁我以为你说的保留是重建血流呢。张宏鹏医院

张宏鹏-医院血管外科?肾下主动脉缝扎了吗？张宏鹏缝了，其实一个很重要的细节就是支架的取出医院嗯。靠髂内作为中介

张宏鹏-医院血管外科?讲讲细节！有啥技巧？是带钩的支架吗？

张宏鹏当初我们选择用的支架是美敦力的髂腿，而没有用cuff，幸亏是这么做的医院怎么阻断的？张宏鹏没有倒钩，也没有裸支架医院肾上钳夹？还是球囊阻断的？张宏鹏

医院?肾下预备阻断钳，取出支架后再阻断，血管条件差，但还能阻断医院

张宏鹏-医院血管外科?哦，胆量大啊！赵峰没了？张宏鹏缝合不好缝，将后腹膜与血管壁一起缝合天光（刘）

张宏鹏-医院血管外科?感染是和激素有关吗，张宏鹏感染是便血引起的，通常是十二指肠和近端假性动脉瘤沟通医院假性动脉瘤往往都是炎性的张宏鹏因为十二指肠和主动脉贴的最近，这人最早的病因是白塞病医院主动脉肠瘘张宏鹏术前高热，没有敏感抗生素，用了也不管用。一般是弛张热医院还在烧？张宏鹏

天光（刘）那么说，出现便血了，第二次做腔内之后感染就是不可避免的了张宏鹏

刘存发（医院）?这就是问题所在，术后出现感染了，如果早处理，可能就不会截肢，也不会发展这么严重医院两次手术？

张宏鹏-医院血管外科?张宏鹏

医院?对，支架是13年做的。做完支架就发热，如果当时就处理的话，有可能保留下肢天光（刘）张老师，那反过来说，第二次手术开刀进去，重建血流，同时修补肠管是不是更好

张宏鹏-医院血管外科?医院第一张和第二张都有手术？张宏鹏术后恢复一段时间后再次出现高热，血培养是柠檬酸杆菌，但药敏谱和术前不一样了！

医院?很仔细，那是一次造影，阻断主动脉，评估下肢血供，?其实我们下决心不重建主动脉是做了很多工作医院球囊阻断？好方法！关键之所在[呲牙]我明白了！张宏鹏术后发热，菌血症，我们讨论是否复发，但一看药敏谱，我们觉得完全不同的细菌，虽然是一种细菌，应该是伤口感染引起的，并不是复发，事实上正是如此，经过抗感染治疗痊愈了！这个病例，大家似乎兴趣不大[偷笑]天光（刘）太高深了[擦汗]听得多，说的少张宏鹏这个病人住了60天院，中间起起伏伏，接近感染性休克，术后恢复也很坎坷。前天刚出院，痊愈了。付出了很多精力庄

张宏鹏-医院血管外科?张教授病例太劲爆了。跟不上……评估主动脉闭合的下肢缺血程度用了哪些办法能不能细讲？天光（刘）继续口服激素了？

黄晟没有亲身经历这样的移植物感染，很难体会处理过程的艰辛。医院难度极高。思路缜密！佩服之至！张宏鹏这样的病人说实话，医院都没人接收，太累人，风险太大，我们也是顶着压力上，不然也是死定了

刘存发（医院）?已经吃上了

庄晖?其实这个病人不重建的最大优势是腿没了，就其剩下一小段，用血很少。这病人早期也有下肢发凉的症状，但后来缓过来了JianingYue岳嘉宁是呀。我在想如果腿还在，怎么办?张宏鹏

医院血外?这样的病例都是个案黄晟解剖外路径的旁路张宏鹏

医院血外?腿还在的我们就搞死了一个，改天交流给你JianingYue岳嘉宁你有没有做球囊阻断，然后近端腹主造影，评估残肢血供？张宏鹏

医院血外?有做天光（刘）如何判断痊愈？体温和血象，还是核磁？如果局限残留的感染会不会因为使用激素而再发作呢？请张老师赐教[呲牙]

张宏鹏-医院血管外科?张宏鹏

刘存发（医院）?首先不发热，血像正常，复查ct没有液性区JianingYue岳嘉宁腿还在，就无解了，除非有同种异体冻存血管医院感染控制了就是阶段性胜利！张宏鹏但术后出现了我们没想到的并发症医院双下肢截肢的人是活不长的！天光（刘）还有更精彩的呦JianingYue岳嘉宁残奥会那个轮椅赛跑很多活着的。。。。[坏笑]张宏鹏大小便失禁了，双下肢疼痛，神经性疼痛，和术前不一样黄晟人工血管，但依然有感染风险JianingYue岳嘉宁神经根症状？张宏鹏天天疼的大喊大叫，术后一周左右出现的

医院血外?典型的马尾神经综合症，但什么原因呢？医院腰动脉缺血？张宏鹏术前那个区域也是感染，但为什么没症状天光（刘）引流管？张宏鹏

医院?术中看到腰动脉是都闭塞的

刘存发（医院）?有想法天光（刘）瞎说的[呲牙]

张宏鹏-医院血管外科?张宏鹏

刘存发（医院）?术后用的双套管冲洗，肝胆外科那种，很硬，我们后来换了乳胶管天光（刘）不会说中了吧张宏鹏

症状就缓解了医院第一次听说。庄症状是双侧的？医院负压的原因？张宏鹏

庄晖?双侧的，术前是单侧的，而且疼的感觉也不一样

医院?负压其实也不大，皮肤那里还流东西，做不到负压张宏鹏具体原因，我们也没想好医院那怎么解释？就是因为管子硬？庄引流管也是在两侧吗？张宏鹏但给治疗造成的困难就是肠功能恢复很难，患者自诉排气到了肛门就是出不去的感觉，大便失禁

庄晖?在左侧

医院?不太清楚具体原因，但换软管后，疼痛有缓解，但大小便失禁变化不大

医院盆腔神经丛受影响的原因？张宏鹏

医院?马尾神经受影响了医院不过你很辛苦了！

张宏鹏-医院血管外科?还有吗？没听够啊！[呲牙]张宏鹏这个病例其实处理思路还是比较清晰，就是过程比较艰难

医院?最后就是出院后要不要长期吃抗生素，我们还给他留着引流管，留多久医院

张宏鹏-医院血管外科?6周抗生素，够吗？张宏鹏当然这些后续问题已经不重要了JianingYue岳嘉宁吃激素，抗生素还是用吧。

张宏鹏

医院?不知道，我们建议左氧吃三月，管子再留一月，一共两月黄晟体内没有异物了，抗生素酌情即可！感谢分享

医院

黄晟～上海九院血管外科?有道理！张宏鹏不是常规病例，供大家借鉴！我的一个小体会医院

医院血外?说的得想想，有腿的咋办？[调皮]张宏鹏体内异物取出了，脓液是否引流完全并不重要，异物取出后坏死物可以吸收黄晟很多年前跟着RAITHAL教授搞过一个移植物，我翻翻，下周拿出来和大家分享一下，移植物感染病例张宏鹏有个有腿的病例，简单给大家看下，最后死了，有教训

最后挂了，所以感染动脉瘤确实太复杂，我们认为各种条件都很好的病人，手术也很好，可是就是能死给你看医院血压下降是啥原因？腹主缝合处破了？JianingYue岳嘉宁脓毒症，大量脓性物质入血医院引流了倒入血了？JianingYue岳嘉宁瘤子没切，估计旷置后内压高，把脓性物质压入要动脉等分支入血。张宏鹏

医院?没有出血，血色素一直很稳定，就是脓毒血症

医院血外?瘤子切了JianingYue岳嘉宁脓毒症休克张宏鹏

冲洗的很干净JianingYue岳嘉宁那也会。术中挤压什么的。有报道。叶炜我们最近一个类似的

张宏鹏不知道，死的很蹊跷，也很惨烈，跟烧伤了一样叶炜没有死，就是挤压的时候，st段直接掉下来了，好在我们动作轻柔张宏鹏

叶炜?我们也不粗暴[偷笑]医院

叶炜?

张宏鹏-医院血管外科?学习了！阴囊水肿啥原因？张宏鹏感染动脉瘤话题很多，JianingYue岳嘉宁挤压这个动作很蹊跷，什么感染灶挤压入血啦，什么把瘤子挤破了，听上去蹊跷，但就是会发生。张宏鹏

医院?做超声了，阴囊没有积液，就是组织水肿JianingYue岳嘉宁脓毒症休克的很多阴囊都这样张宏鹏

医院血外?挤挤更健康JianingYue岳嘉宁疏松组织积液好像张宏鹏

医院血外?组织间隙的，抽不出来医院

医院血外?破裂的我挤过。近端游离出来没阻断。游离远端的时候挤了一会，结果血压就调下去了。张宏鹏我试过了，没有用！开刀太累人，以后大家都做介入科大夫吧[偷笑]医院看来是要提防这个动作！

张宏鹏-医院血管外科?开刀还是得有啊！张宏鹏防不胜防

医院?一代开刀不如一代医院开刀，介入，腔镜，超声引导下穿刺。都要会。介入是主项。JianingYue岳嘉宁好像是腹腔感染的脓毒症就容易这种阴囊坏死积液,流注，我查查张宏鹏

医院血外?你执着[呲牙]JianingYue岳嘉宁哦。想起来了。坏死性筋膜炎。医院

医院血外?这两周收了两个！和肛周疾病有关！和腹膜后感染也会相关！JianingYue岳嘉宁收了两个啥？医院坏死性筋膜炎！JianingYue岳嘉宁感染瘤？医院一个原因不明。一个直肠癌穿孔！JianingYue岳嘉宁这要大清创+皮瓣移植吧医院腹膜返折下穿孔,清创，引流，负压，VSD，植皮是以后的事了！JianingYue岳嘉宁腹腔腹壁的感染，引发坏死性筋膜炎，导致阴囊坏死水肿。

医院感谢各位同道！这几天虽然冷！但是空气很好！祝大家春节前早日打扫干净战场！平安迎接猴年！

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