推荐多发伤后复杂性腹腔感染患者的综合

本文作者医院重症医学科赵婕王国林*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第7期上。

摘要

腹腔感染是指感染自空腔脏器扩展到腹膜腔内，形成腹膜炎或腹腔脓肿的一类疾病。复杂性腹腔感染可出现于急性重症胰腺炎合并的腹腔感染，也可出现于各种原因所致的空腔脏器的穿孔或吻合口瘘，通常伴有脓毒症或感染性休克，单纯依靠外科手术与抗生素无法控制症状，必须综合复苏、清除感染源、脏器功能支持、营养代谢支持与免疫功能调节，早期适当的手术干预和有效的抗菌治疗，方能取得最终全方面治疗的成功。以封闭式负压引流技术为核心的暂时性腹腔关闭技术，结合使用替吉环素这一获准用于复杂性腹腔内感染的新药来治疗多重耐药的腹腔感染，加之尽早通过空肠造瘘或置入空肠营养管完成肠内营养，这些综合治疗措施可显著提高严重创伤后出现复杂性腹腔感染及多器官功能不全患者的存活率与治愈率。

1.病例介绍

患者男，24岁，既往体健。主诉：车祸外伤术后持续高热11d。

现病史：患者于入院前11d被大货医院并于当日急诊行左侧开胸探查术，术中见纵隔胸膜破损，部分大网膜并脾脏、胃疝入胸腔，还纳腹腔结构后冲洗胸腔，并转为开腹探查行脾全切术、胃破裂修补术、胰腺损伤修补引流术、横结肠修补术，术后多次行腹腔、盆腔、胸腔、纵隔引流物培养及血与痰培养，均提示为多重耐药的鲍曼不动杆菌，先后给予美罗培南、莫西沙星等抗感染治疗，但患者持续高热，术后持续全肠外营养，故于伤后11d转入我院普外科。

入院时情况：体温（T）39.6℃，心率（HR）次/min，呼吸频率（RR）40次/min，血压（BP）87/58mmHg（1mmHg=0.kPa）。气管切开处接呼吸机辅助通气，采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，频率（f）14次/min，潮气量（VT）mL，压力支持（PS）14cmH2O（1cmH2O=0.kPa），呼气末正压通气（PEEP）4cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）60%。

查体：神清，双下肺可闻及痰鸣音，左下肺呼吸音明显减低，左侧胸腔闭式引流管周围皮肤存在淡黄色脓性分泌物，纵隔引流管引出淡黄色引流液；腹膨隆，腹软，腹正中切口皮肤红肿，腹部各引流管通畅，引出淡黄色引流液，肠鸣音未及，双下肢不肿。

入院诊断：①多发伤；②腹部闭合性损伤：脾全切术后、胃破裂修补术后、胰腺损伤修补术后、横结肠修补术后；③多发肋骨骨折、创伤性血气胸、创伤性湿肺、胸腔闭式引流术后；④腹腔感染；⑤肺感染；⑥脓毒血症。

治疗经过与转归：患者入院后因需要多脏器功能支持而转入我院重症监护治疗病房（ICU），主要从以下三方面对其病情进行治疗干预并最终获得良好的临床收益：

腹腔开放手术治疗：入院时患者腹部计算机体层摄影（CT）提示左侧胸腹损伤处及肠间隙间存在多发脓肿，入院当天急诊行开腹探查、复杂腹腔粘连松解、胃破裂修补、腹壁切开临时关闭、腹腔引流术，术中见小肠肠管明显扩张、肠壁充血水肿、多发肠管间脓肿，考虑其存在多发腹腔脓肿、弥漫性腹腔多发感染，短期内腹腔脏器及腹壁解剖结构难以重建，故放弃一次性关腹，行无菌手术膜覆盖临时腹腔关闭。术后第２天行亚甲蓝胃管注入证实存在局部消化道瘘，再次行开腹探查，腹部复杂粘连松解、胃后壁破损修补、腹腔冲洗、腹壁封闭式负压引流（vacuumsealingdrainage,VSD）术，此次术中普外科术者因肠管炎性水肿严重而放弃行空肠造瘘，改为置入空肠营养管至treitz韧带以远约20cm。其后20d内，先后入手术室行开腹腹腔冲洗术共８次，其中联合胸外科行左侧胸壁损伤修复清创术4次，更换腹壁VSD敷料两次。每日行腹壁VSD持续生理盐水冲洗、负压吸引，胸壁创口处每日行清创换药。入院第20天再次行开腹腹腔冲洗治疗时见腹膜已大部分生长并已覆盖腹壁，后期患者转回普外科，胸壁伤口愈合缺损，于入院第90天行局部植皮关腹治疗（见图1~3）。

感染控制：患者入院即更换为替吉环素抗感染，应用7d后连续3d无发热而降阶梯为头孢哌酮舒巴坦，直至连续两次血培养及胸腹腔引流物、痰培养无细菌感染证据后停用，至入院第32天转往普外科时体温已连续15d正常。

营养治疗：置入空肠营养管后3d，经空肠营养管注入亚甲蓝后证实无消化道瘘存在，尝试给予葡萄糖水注入并逐步加量肠内营养，入院第12天患者每天以肠内营养供能可达到目标喂养量的80%，于入院第60天完全过渡到经口进食并达到目标35Kcal/kg的目标喂养量。入院第98天，患者气管切口处完全闭合、腹部引流管全部拔除关腹后痊愈出院。

2.复杂性腹腔感染危重患者的综合治疗管理分析

2.1复杂性腹腔感染的定义

腹腔感染是指感染自空腔脏器扩展到腹膜腔内，形成腹膜炎或腹腔脓肿的一类疾病。在临床工作中，真正具有挑战的腹腔感染，是伴有进行性器官功能障碍、感染呈持续状态的腹腔感染，即复杂性腹腔感染（







































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