论著腹膜后入路胰腺坏死组织清除术治疗感染

吴河水教授团队

周伟崔静勾善淼殷涛

熊炯炘王春友吴河水

通信作者：吴河水

本文来源?《中华消化外科杂志》年10月第18卷第10期-页作者单位

华中科技大学同医院胰腺外科，武汉

摘要

目的探讨探讨腹膜后入路胰腺坏死组织清除术(MARPN)治疗感染坏死性胰腺炎(IPN)的临床疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集年1月至年12月华中科技大学同医院收治的61例IPN患者的临床资料，男39例，女22例；中位年龄为49岁，年龄范围为36～67岁。61例患者中，40例采用开腹手术治疗，设为开放组；21例采用MARPN治疗，设为MARPN组。两组患者均按照《重症急性胰腺炎诊治指南()》进行规范化的非手术治疗后行手术治疗。观察指标：(1)术中和术后情况。(2)随访情况。采用电话或门诊方式进行随访，了解患者体质量下降、血糖异常及脂肪泻、肠梗阻、胰源性门静脉高压症情况，随访时间终点设置为术后1年，随访时间截至年12月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。结果(1)术中和术后情况：开放组患者手术时间、首次下床活动时间、首次进食时间、再次手术例数、术后发生多器官功能障碍综合征例数、术后并发症发生率、病死率、引流管拔除时间、住院时间、治疗费用分别为(77±20)min、(13.0±3.6)d、(9.0±2.7)d、8例、9例、45.0%(18/40)、7.5%(3/40)、(37.0±6.3)d、(49±8)d、(±)元；MARPN组上述指标分别为(59±20)min、(2.7±0.9)d、(1.9±0.4)d、6例、2例、19.0%(4/21)、0、(21.0±2.7)d、(39±6)d、(±)元；两组患者再次手术例数比较，差异无统计学意义(χ2=0.69，P0.05)；两组患者其余指标比较，差异均有统计学意义(t=4.24，9.61，15.34，χ2=23.76，4.02，36.03，t=11.07，5.93，8.43，P0.05)。开放组患者中18例术后发生并发症，其中消化道出血、腹腔出血、胰液漏、肠瘘分别为2、3、9、4例；MARPN组患者中4例术后发生并发症，上述并发症发生情况分别为0、0、3、1例。两组发生并发症患者，针对病因分别采用内镜、介入、放置空肠营养管、回肠造瘘等方法治疗。开放组患者死亡3例，MARPN组患者均痊愈。(2)随访情况：61例患者中，47例获得术后1年随访(开放组31例、MARPN组16例)。随访期间开放组患者中体质量下降4例、血糖异常11例、脂肪泻5例、不全性肠梗阻4例、胰源性门静脉高压症5例；MARPN组患者中上述并发症发生情况分别为2、6、2、0、3例。两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2=0.18，0.02，0.01，0.03，0.90，P0.05)。结论MARPN是一种安全可靠的治疗IPN方法，能够有效降低患者术后并发症发生率、病死率和缩短住院时间。

关键词胰腺炎；感染；腹膜后入路；胰腺坏死组织清除术

重症急性胰腺炎是一种病程凶险、住院时间长、治疗难度大的炎性疾病。30%～40%的重症急性胰腺炎患者会发生感染坏死性［1-4］。近年来随着对疾病认识的深入及治疗手段的改进，急性胰腺炎的整体病死率为5%～10%，而感染坏死性胰腺炎(infectedpancreaticnecrosis，IPN)近年来治疗效果未获显著提升，病死率高达30%左右［5］。因此，提高IPN的治疗水平，降低患者病死率是目前急性胰腺炎治疗的难点。传统经腹腔入路胰腺坏死组织清除术曾被认为是治疗IPN的最有效手段，但该手术方式常导致较高的并发症发生率和手术死亡率［6-7］。近年来，采用微创手术方式治疗IPN的方法在临床实践中得到广泛应用。其中腹膜后入路胰腺坏死组织清除术(minimalaccessretroperitonealpancreaticnecrosectomy，MARPN)逐渐成为治疗IPN的新方法［8-11］。本研究回顾性分析年1月至年12月我科收治的61例IPN患者的临床资料，探讨MARPN治疗IPN的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集61例IPN患者的临床病理资料，男39例，女22例；中位年龄为49岁，年龄范围为36～67岁。61例患者中，40例采用开腹手术治疗，设为开放组；21例采用MARPN治疗，设为MARPN组。40例开放组患者中，男26例，女14例；年龄为(49±6)岁。APACHEⅡ评分为(14.6±2.3)分，术前根据其影像学检查结果进行CT分级为C级31例、D级9例。21例MARPN组患者中，男13例，女8例；年龄为(47±5)岁。APACHEⅡ评分为(12.8±1.7)分，术前CT分级为C级17例、D级4例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、CT分级一般资料比较，差异均无统计学意义(χ2=0.92，t=0.32，χ2=1.88，2.43，P0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)诊断符合中华医学会外科学分会制订的《重症急性胰腺炎诊治指南()》中的诊断标准［12］。(2)依据影像学检查结果结合细菌培养确诊为IPN。

排除标准：(1)既往有开腹手术史，不纳入MARPN组。(2)反复发作慢性胰腺炎。(3)创伤、手术等引起的重症急性胰腺炎合并胰腺周围组织坏死感染。(4)术前合并出血、肠瘘等并发症。

1.3治疗方法

1.3.1非手术治疗：两组患者的非手术治疗方案，均按照《重症急性胰腺炎诊治指南()》进行规范化治疗，包括早期液体复苏、脏器功能维护治疗、抗感染治疗以及以肠内营养为主的营养支持治疗，腹腔高压时行腹腔穿刺引流等。

1.3.2手术治疗：手术时机一般选择在发病4周后。两组患者术前均行B超或CT检查确定胰腺坏死组织位置、脓腔大小及液化程度(图1)。开放组患者行全身麻醉后取仰卧位，采用开腹手术入路清除胰腺坏死组织。MARPN组患者根据患者一般状况采用全身麻醉或局部麻醉。患者取侧卧位，术前对坏死腔行超声检查定位，于肋缘下方处作小切口(切口长为6～8cm)进入后腹膜间隙，观察并确定脓腔位置，再逐渐扩大切口，使用卵圆钳钝性钳夹并取出黄色脓性坏死组织。手术操作需轻柔，避免术中出血或损伤周围重要脏器。清除坏死组织后使用40℃9%NaCl溶液彻底冲洗脓腔后，腹膜后间隙放置多根引流管，进行术后引流和脓腔灌洗。如一次手术无法彻底清除坏死组织，可在术后1～2周引流管周围形成完整窦道后，再次甚至多次沿窦道进行坏死组织清除。

两组患者术后均采用9%NaCl溶液灌洗腹腔。根据药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物治疗及营养支持治疗等。术后每周根据患者一般情况和CT检查结果(图2，3)评估坏死组织清除程度，调整引流管并决定是否需行再次手术治疗。

1.4观察指标

(1)术中和术后情况：两组患者手术时间、首次下床活动时间、首次进食时间、再次手术、术后发生MODS、术后并发症发生率、病死率、引流管拔除时间、住院时间、治疗费用。(2)随访情况：获得随访的患者例数、体质量下降、血糖异常及脂肪泻、肠梗阻、胰源性门静脉高压症情况。

1.5随访

采用电话或门诊方式进行随访，了解患者体质量下降、血糖异常及脂肪泻、肠梗阻、胰源性门静脉高压症情况，随访时间终点设置为术后1年，随访时间截至年12月。

1.6统计学分析

应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中和术后情况

开放组患者手术时间、首次下床活动时间、首次进食时间、再次手术例数、术后发生MODS例数、术后并发症发生率、病死率、引流管拔除时间、住院时间、治疗费用分别为(77±20)min、(13.0±3.6)d、(9.0±2.7)d、8例、9例、45.0%(18/40)、7.5%(3/40)、(37.0±6.3)d、(49±8)d、(±)元；MARPN组上述指标分别为(59±20)min、(2.7±0.9)d、(1.9±0.4)d、6例、2例、19.0%(4/21)、0、(21.0±2.7)d、(39±6)d、(±)元；两组患者再次手术例数比较，差异无统计学意义(χ2=0.69，P0.05)；两组患者其余指标比较，差异均有统计学意义(t=4.24，9.61，15.34，χ2=23.76，4.02，36.03，t=11.07，5.93，8.43，P0.05)。开放组患者中18例术后发生并发症，其中消化道出血、腹腔出血、胰液漏、肠瘘分别为2、3、9、4例；MARPN组患者中4例术后发生并发症，上述并发症发生情况分别为0、0、3、1例。两组发生并发症患者，针对病因分别采用内镜、介入、放置空肠营养管、回肠造瘘等方法治疗。开放组患者死亡3例，MARPN组患者均痊愈。

2.2随访情况

61例患者中，47例获得术后1年随访(开放组31例、MARPN组16例)。随访期间开放组患者中体质量下降4例、血糖异常11例、脂肪泻5例、不全性肠梗阻4例、胰源性门静脉高压症5例；MARPN组患者中上述并发症发生情况分别为2、6、2、0、3例。两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2=0.18，0.02，0.01，0.03，0.90，P0.05)。

3讨论

3.1IPN治疗现状

胰腺坏死合并感染属于重症急性胰腺炎常见的严重并发症之一，救治难度及复杂性较高。重症急性胰腺炎患者的两个死亡高峰分别是早期全身炎症反应综合征反应期及后期感染性并发症期。重症急性胰腺炎后期合并感染可导致肠瘘、出血等多种并发症，其治疗难度高，患者病死率高。单纯使用抗菌药物治疗胰腺坏死合并感染疗效有限。因此，通过外科干预对胰腺坏死组织进行清除是治疗IPN的常用手段。传统开腹手术需经腹腔入路，对机体损伤程度大，术中出血量多，同时对腹腔内结构破坏较大，术后易导致残余感染，引发多种并发症，不利于患者康复。已有的研究结果显示：开腹手术联合术后引流治疗胰腺坏死合并感染的并发症发生率≥80%。因此，选择疗效更优及安全性更高的方式治疗IPN已经成为胰腺炎临床技术研究的热点之一［13-16］。

3.2MARPN治疗IPN的优势

近年来，由于外科理念和技术的进步，包括经皮穿刺置管引流、MARPN、内镜下腹膜后坏死组织清除等多种微创治疗措施应用于临床，使IPN的治疗策略发生了重大转变，升阶梯治疗策略成为目前治疗IPN的主流［17-18］。微创引流和传统开放坏死组织清除术，均很难一次性将胰腺坏死组织全部清除。MARPN则是对微创引流或开放清创手术有益补充。本研究中21例患者采用MARPN治疗，无一例发生手术死亡。这与国内外的文献报道结果相符［17-19］。且后腹膜入路操作对腹腔内脏器干扰较小。理论上术后粘连性肠梗阻等并发症发生率也较低。但本研究中两组患者长期并发症中肠梗阻发生例数比较，差异无统计学意义。这可能与本研究样本量较小有关。由于MARPN的创伤较小，且多数情况下可以在局部麻醉下进行，对患者生理干扰较小，患者术后可尽早下床活动并恢复饮食，可较快、较好开展术后加速康复。本研究结果显示：MARPN能够有效降低IPN患者术后并发症发生率、病死率，缩短住院时间。

3.3MARPN的适应证和注意事项

术者对MARPN的手术适应证应当严格把握，需谨慎筛选合适患者：坏死组织的分布及患者的一般情况，感染的程度等均是影响顺利施行MARPN的重要因素［20-22］。本中心通过临床实践，认为开展MARPN的适应证包括：(1)腹腔内坏死范围较为局限且坏死腔接近体表，周围无肠管或其他重要脏器遮挡，术中不易造成继发损伤。(2)经皮穿刺引流术后脓毒症未能完全缓解或坏死组织无法有效引流。(3)传统开放手术后腹腔局部存在残余感染。MARPN手术也存在一定的局限性：切口较小导致术者在操作过程中视野较为局限。因此，在操作过程中需注意手法应尽量轻柔，不应过分强调一次手术能彻底清除坏死组织，不强行清除尚未脱落或仍有生机的组织，以免造成大出血或肠瘘等严重并发症。术后引流管的管理、动态的微生物检测及影像学检查评估等对于提高患者整体诊断与治疗成功率十分重要。对于MARPN后出现严重并发症，如大出血或肠瘘、多次手术后仍残留较多坏死积液、脓毒症无法纠正者，应考虑行开放手术。因IPN病情复杂、救治难度高，因此，虽然MARPN技术具有微创、恢复快等优势，但其再次手术率方面并不优于开放手术。

虽然MARPN技术具有微创优势，其术后并发症发生率和病死率低，但其仍不能改变INP患者多次手术的现状。因此，在重症急性胰腺炎的诊断与治疗中，仍需多学科的合作，包括普通外科、消化内科、影像科等相关专科的合作，对患者的病情变化进行科学评估，并选择合适的外科干预方式才能有效提高重症急性胰腺炎的诊断与治疗成功率，降低患者病死率［23-28］。微创治疗是目前外科发展的趋势，但在临床工作中不能盲目施行微创治疗，需要采用科学的评估手段对患者的适应证进行合理的筛选，才能使微创治疗发挥最大优势并使患者获益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

周伟,崔静,勾善淼,等.腹膜后入路胰腺坏死组织清除术治疗感染坏死性胰腺炎的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,18(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..

ZhouWei,CuiJing,GouShanmiao,etal.Clinicalefficacyofminimalaccessretroperitonealpancreaticnecrosectomyforinfectedpancreaticnecrosis［J］.ChinJDigSurg,,18(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..

(收稿日期：-08-20)

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