血的教训腹部创伤术后感染死亡,原因竟

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病例简介

一基本资料

患者，男，45岁，工人。

二主诉、现病史

因「被矿井机器挤伤胸腹部2天」入院。

患者2天前被矿井机器挤伤胸腹部，受伤部位主要为左侧胸腹部，为开放性外伤，具体不详。

医院，行「膈肌修补、左侧肺修补、脾切除、左侧肾切除、结肠造瘘术」，具体不详。

伤后患者一直意识不清，术后患者呼吸、循环极不稳定，尿量少，为进一步治疗转院。

伤后患者持续昏迷，血压低，需血管活性药物静脉泵入维持，低血压时间长，具体不详，尿量少。

三既往史

11年前因外伤致肠破裂行肠破裂修补术。

四入院查体

T38.6℃，P次/分，R28次/分(呼吸机支持呼吸)，BP/47mmHg［多巴胺9μg/(kg·min)、去甲肾上腺素0.5μg/(kg·min)］。

镇静状态，双侧球结膜水肿，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，左侧胸腔闭式引流管通畅，双肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音。

腹略膨隆，左侧腹部可见两根引流管、引流通畅，腹部可见造瘘口，腹软，下肢略水肿。

五辅助检查

1.DIC系列：凝血酶原时间24.9s、活化部分凝血活酶时间44.6s、纤维蛋白原4.08g/L、凝血酶时间15.7s、D-二聚体6.mg/L。

2.B型脑钠肽.30pg/ml。

3.降钙素原＞.0ng/ml。

4.急诊生化：钾6.8mmol/L、钠mmol/L、氯mmol/L、二氧化碳15.6mmol/L、钙1.62mmol/L、尿素23.3mmol/L、肌酐μmol/L、谷草转氨酶U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)＞ng/ml。

六入院诊断

1.胸外伤　胸腔闭式引流术后。2.肺修补术后。3.膈肌修补术后。4.腹部外伤。5.脾切除术后。6.左侧肾切除术后。7.结肠造瘘术后。8.呼吸衰竭。9.急性肾衰竭。

诊疗经过

入院后给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养神经、保护胃黏膜、抑制消化液分泌、保肝、补充白蛋白、肠外营养、输血补充血小板及凝血因子、床旁CVVH、维持水电酸碱平衡等治疗。

患者神志转清。停用血管活性药物血压波动正常，凝血及血小板好转，双下肢不能活动，行颈胸椎MRI考虑胸髓损伤。

患者一直发热，血象较高，腹部膨胀，造瘘口肠黏膜局部有坏死，腹部切口有脓性渗液。

入院第13天腹腔引流明显增多，为墨绿色，外科会诊考虑肠瘘。

第14天，腹腔引流墨绿色浑浊液，当天血压下降，给予小剂量血管活性药物维持。

第15天，行「剖腹探查+腹腔感染灶清除术+结肠瘘口移位再造术」，术后给予积极补液、升压、抗感染、输血、CVVH等治疗。

术后患者一般情况差，患者腹部膨隆、腹肌紧张，监测IAP＞25mmHg，为Ⅳ级IAH，感染性休克纠正困难，血压需大剂量升压药物维持，医院治疗，患者很快死亡。

出院诊断:

①腹部外伤术后腹腔感染，感染灶清除术后，结肠瘘口移位再造术后;

②结肠造瘘术后;

③脾切除术后;

④左肾切除术后;

⑤膈肌修补术后;

⑥肺修补术后;

⑦胸腔闭式引流术后;

⑧肺部感染，呼吸衰竭;

⑨胸髓损伤;

⑩急性肾衰竭。

病例剖析

患者系胸腹联合伤，医院行手术治疗后转院。

患者术后并发腹腔感染、肺部感染、肠瘘、多器官功能障碍，痰培养示烟曲霉+，GM试验阳性，给予覆盖球菌、杆菌、真菌抗感染治疗。

患者二次手术中见原造瘘口局部坏死、回缩、裂口，粪便样液体流入腹腔，腹腔粘连严重，考虑复杂腹腔感染，术后腹腔压力高，一般情况极差，循环维持困难，终因病情危重导致死亡。

损伤控制(damagecontrolsurgery，DCS)概念在年被首次提出，其主要针对腹部创伤患者的救治，具体为早期简化手术，复苏和二期确定手术三阶段治疗原则。

严重腹部创伤可以导致全身灌注量下降、血管阻力增高、氧运输效率降低和应激等，并且常常合并严重腹腔感染、大血管损伤、器官破裂出血和腹壁缺损等，势必会引起低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍等病理生理性变化。

因此，有效、快速地止血、控制腹腔感染、关腹是纠正病理生理性改变的关键。

年首先提出不关闭筋膜层的腹腔开放对于降低IAP和减少脏器功能障碍的意义。

随后逐渐确立了开放腹腔治疗的适应证、暂时性腹腔关闭手术方法、术后处理及确定性腹腔关闭方法等。

在腹部手术完成腹腔内手术操作后，腹壁各层不采用常规的分层缝合关闭方法，而是用皮肤或人工材料实施暂时性腹腔关闭(temporaryabdominalclosure，TAC)的一种有计划的外科手术，称为腹腔扩容术(intra-abdominalvolumeincrement，IAVI)。

患者经其他方法治疗无效时应行手术减压。有多个IAH/ACS危险因素存在的患者行剖腹手术时应预防性减压。

手术方式主要包括以下几种：

1

皮肤关闭技术：使用皮肤或其他材料保持腹壁的完整性。主要包括单纯皮肤连续缝合、连续巾钳夹闭、筒仓技术、3升袋和硅胶膜片等。

这些方法迅速、廉价、容易实施，但可能增加皮肤坏死、腹腔污染、腹水渗漏和脏器脱出的发生率，不能完全阻止腹壁筋膜层回缩。

2

筋膜关闭技术：在切口中间置人工材料，将其与筋膜层缝合，材料包括各种可吸收网片、不可吸收网片等，达到可逆性无张力TAC，便于再次探查。

但使用不可吸收网片后肠瘘发生率达6%～26%，不能预防脏器与腹前壁的粘连。

3

负压封闭引流技术：

将聚乙烯醇-明胶海绵复合材料(Vacuseal材料)修剪成与切口相适的大小及形状，贴于切口创面下方，其边缘可间断缝合固定于筋膜层。

将2根硅胶管从Vacuseal材料中穿入，戳孔引出，用生物透性膜粘贴封闭整个创面(其边缘超过切口皮肤3～4cm)，硅胶管连接负压(－～－60mmHg)。

应尽量先用大网膜包裹肠道再覆盖泡沫材料。如果必须行结肠或回肠造口，应注意远离伤口5cm以上，便于密封膜和造口袋粘贴。

该法能显著扩大腹腔容积，降低IAP，并重建腹壁屏障，减少术后护理工作量，目前应用最多。

应尽量在手术室内完成开放腹腔手术，但由于此类患者属危重症，生命体征多不稳定，有的可在ICU床旁完成。

腹腔开放的时间越长，潜在并发症发生机会越大，可能的并发症包括出血、感染、复发性ACS、再灌注综合征、肠瘘、筋膜回缩和计划性腹疝等。

术后应监测IAP，争取在7～10天内达到以下条件后则可实施Ⅰ期确定性腹壁重建:①AP＜15mmHg;②不用减张缝合关闭伤口;③无局部感染现象;④不需要进一步外科手术。

短时间内若未能达到以上条件，则在泡沫材料下方的肉芽面上植皮，早期覆盖内脏，有助于更早逆转高代谢状态，降低肠瘘的危险。

形成的计划性腹疝，需Ⅱ期行确定性腹壁重建。确定性腹壁重建的方法包括腹直肌鞘推徙或翻转术、补片植入术等，但目前尚无足够的证据支持何种确定性腹壁重建的方法更优。

编辑：贾俊君

责任编辑：张秦溪

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