医疗纠纷选择手术方式不符合指南要求,患者死于并发症医方

刘军连讲白癜风 http://m.39.net/pf/a_9111111.html

一、基本案情

1、手术。年5月17日，患者刘某斌以体检发现胃恶性肿瘤2天医院，既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病及脑血管疾病病史等，初步诊断：胃恶性肿瘤。入院后在胃肠外科完善相关检查，充分术前准备，于年5月22日全麻下行腹腔镜胃癌根治术+肠粘连松懈术，术后患者恢复一般。

2、吻合口瘘。年5月29日经消化道造影证实患者出现吻合口瘘，给予营养支持及对症治疗，于年6月1日15:20患者突发腹腔大出血10分钟出血量达ml，出现失血性休克，给予快速补液、输血及对症治疗，急诊全麻下行剖腹探查。

术中，结合目前患者失血性休克并感染性休克严重，决定行脾脏切除控制腹腔大出血，拆除食管空肠吻合口解决吻合口瘘对腹腔造成的持续污染情况，行食管造瘘引流消化液，行空肠造瘘行后续营养支持治疗，待患者病情缓解后再行二期手术治疗。

3、患者死亡。年6月5日患者已脱机拔管，同日17:39患者突发右侧腹腔引流管内引流出大量鲜血性引流液，量约ml，立即申请去白红细胞、血浆、快速补液，同时联系外科医生，评估手术适应症，17:40患者意识丧失呼之不应，心电监护示心率、血压进行性下降，心电图示一直线。

死亡诊断：胃恶性肿瘤，胃癌根治术后；失血性休克；吻合口瘘；腹腔出血；腹腔感染；脾切除术后；小肠造瘘术后；胸腔积液；肺部感染；呼吸衰竭；双下肢肌间静脉血栓形成；低蛋白血症；电解质代谢紊乱；胰腺占位；胆囊切除术后。

二、医方观点

1、被告各项诊疗措施和医疗风险告知充分，尽到法定告知义务。患者年5月17日入院，医院给予完善术前检查，请相关科室会诊，积极行术前准备，并履行告知义务。患者及家属表示充分知情的前提下签字并要求手术治疗。

患者术后出现病情变化和并发症后，医生也及时多次与家属进行沟通，告知病情、治疗措施和预后风险，充分尊重了患者及家属的知情同意权。患者死亡，医生根据相关法律规定向家属告知了可以进行尸检明确死因，家属签字拒绝尸检（见尸体解剖检验告知书）。被告已尽到法律规定的各项告知义务。

2、患者在手术前自愿购买医疗意外保险，在病故后家属也及时得到了保险理赔，说明患方已经充分认识到手术风险，并认可患者术后死亡属于医疗意外。对于患方已经从保险公司得到相应理赔，被告不应当承担赔偿责任。

3、患者刘某斌在住院期间，所有的手术操作及诊断治疗均及时、严谨、合规，患者死亡由自身疾病进展和现有医学诊疗手段的局限性所致。

4、患者手术时间长，术后出现吻合口瘘，腹腔污染重，脓液及消化液腐蚀导致腹腔多次大出血，最终失血性休克导致患者最终死亡，这是现有医学技术条件下难以完全避免和防范的并发症和医疗意外，根本原因是患者自身疾病复杂危重、免疫力差以及手术创伤大风险高所导致的疾病转归，并不是医疗过失导致的。

5、患者术前检查完善，疾病诊断明确，术前评估充分，手术方式、手术风险、术后可能出现的并发症沟通充分，术中及术后的治疗合理，护理到位。术后从引流液性状发生改变到证实吻合口瘘需要时间进行临床观察，且在密切观察的基础上予以积极治疗，吻合口瘘系消化道肿瘤常见的并发症。

并非所有发生吻合口瘘的患者都需要手术处理，若无弥漫性腹膜炎的情况是可以严密观察病情变化并予以保守治疗的。对于患者围术期治疗，医院积极采取各项及时、正确、有效的治疗措施（详见医嘱及病程记录），不存在任何延误和不当。

三、医疗过错分析

1、腹腔镜手术是目前临床医学的发展趋势。对于全胃切除术，《胃癌诊疗规范（版）》和CSCO《胃癌诊疗指南》指出对于适合接受远端胃大部分切除的Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者可以作为常规治疗选择。

但是腹腔镜全胃切除应作为早期胃癌临床探索在有经验的大型医疗中心开展，而对于腹腔镜近端胃癌切除及进展期胃癌的腹腔镜全胃切除目前缺乏研究证据，推荐临床研究。医院开展腹腔镜全胃切除术的条件和经验，需卫生行政部门裁定或法庭审理确定。

本次鉴定对此从术前告知层面评价，患者术前有胃镜和病理检查结果，医院应在手术知情同意书中向患方说明开腹手术和腹腔镜手术不同方案的问题。但病历材料缺乏相关内容记载，故医院在手术方案告知方面存在不充分问题。

2、本案患者术后早期发生吻合口瘘，结合年6月1日手术记录描述食管空肠吻合口开裂，不能排除局部吻合效果不理想情况。

3、吻合口瘘是手术并发症之一，目前临床医学实践中尚难以完全避免，医院应对患者病情密切观察、充分分析、及时诊断和规范治疗。医院已经考虑到吻合口瘘问题，但未能短期内予以复查例如B超和/或CT评估引流情况，医嘱单反映年5月30日和年5月31日两日未给予抗菌素药物，以及未能及时进行引流物细菌培养和药敏试验。

4、患者死亡后未能进行尸体解剖病理检验，对此原因和责任再次请法庭进一步审理确定。依据现有临床医学资料分析，患者符合再次发生腹腔出血致失血性休克的临床医学特点，是患者死亡的直接原因；感染因素在休克病情中起到不利影响作用。

5、患者年6月5日病情发展迅速，丧失再次剖腹探查的手术机会。对于患方提出的邀请外院会诊问题，在医学工作程序上，医院未邀请院外专家会诊提供医学建议存在不足，从患者病情程度而言，治疗难度大，转院风险大。

四、庭审意见

导致患者损害后果发生的原因是多种多样且复杂交织。医疗机构一方只对自己的违法诊疗行为所造成的损害承担与其原因力相适应的赔偿责任，参考鉴定意见（医疗过错参与度为次要程度范围）医院对刘某斌的损害后果承担35%的赔偿责任。

五、法院判决

二〇二一年八月二日法院判决，x医院赔偿郭某珍、刘某各项损失共计.05元；损害抚慰金元。

司法裁判案例。#医疗事故#。