经典病例半年内室颤发作的胃恶性肿瘤患

医院普通外科主诉老年男性，65岁，以“间断胸闷、气短10余年，全身乏力2周”为主诉入院。病史现病史：（1）患者10年来无明显诱因反复出现胸闷、气短症状，每次持续约数分钟，休息后可自行缓解，无胸痛，无恶心呕吐，未系统诊治。今年5月18日11:00患者无诱因突发心前区压榨样疼痛，疼痛呈持续性，伴胸闷、气短，伴大汗，无心慌心悸，无恶心呕吐，含服“速效救心丸”后疼痛无明显改善；遂来我院急诊，急诊心电图，窦性心律，心率66次/分，II、III、AVF导联ST段抬高0.1mV，V1-V6导联ＳＴ段抬高大于0.1mv，肌I0.01ng/mL，CKMB2.6ng/mL，予“左卡尼汀、异舒吉”静脉应用，予“拜阿司匹mg、波立维mg”嚼服，12:15患者突发室颤，神志丧失，予电除颤1次，并行人工胸外按压，胺碘酮静脉应用，12：18患者恢复窦性心律，意识恢复，急诊完善冠脉造影提示：LAD近段血栓性闭塞，于LAD置入支架1枚。术后患者胸痛胸闷缓解，出院后患者病情稳定，近2周出现周身乏力，现为求进一步诊治收入心内继续治疗。患者病来无发热，无头痛头晕，无黑朦无晕厥，无反酸烧心，无腹胀腹泻，饮食睡眠欠佳，小便正常，近期有间断黑便，近期体重未见明显变化。既往史：高血压病病史10余年，血压最高达/95mmHg，未口服药物控制血压，血压未系统检测；胃溃疡病史30余年；左侧髌骨退行性变1年，现口服药物对症治疗；否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤及输血史。家族史：弟弟有心肌梗死病史，母亲有高血压病史，母亲死于心肌梗死；否认余家族性遗传病病史。查体体温36.5℃，呼吸：18次/分，心率66次/分，血压/79mmHg。神清语明，步入病房，查体合作。贫血貌，周身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈。巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音。心音低钝，律齐，听诊心率66次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，无肝肾区叩击痛。双下肢无水肿。辅查（２０１５-5-18）急诊心电图，窦性心律，心率66次/分，II、III、AVF导联ST段抬高0.1mV，V1-V6导联ＳＴ段抬高大于０.１mv，肌钙I0.01ng/mL，CKMB2.6ng/mL，入院心电图示：窦性心律，心率62次/分，II、III、AVF导联ST段抬高大于0.1mV，V2-V4导联ST段抬高大于0.1mV。诊断冠心病，陈旧性前壁、下壁心肌梗死；高血压2级（极高危）；心律失常；阵发性房颤；冠脉造影及支架植入术后；消化道出血？；中度贫血。治疗急检血，肾功，离子，凝血五项等检查，待检查结果出来后指导治疗。予以盐低脂饮食。输滤白红细胞改善贫血症状。营养心肌。奥西康静点控制溃疡，防止消化道出血。波立维抗血小板防止血栓形成。立普妥降脂稳定斑块。输血后贫血逐渐纠正，连续3天化验便潜血阴性。患者心脏情况不适宜行胃镜检查。予以上消化道钡餐造影(图)提示：食道钡剂通过顺畅，内壁光滑，粘膜规整。牛角型胃。内未见潴留液。胃窦部小弯侧可见一较大充盈缺损，直径约5-6cm，可见环堤形成，中心半月型溃疡形成，可见裂隙征，周围粘膜中断。十二指肠球部、其余各段、上段空肠未见异常。诊断：符合胃窦部小弯侧进展期胃癌改变。纤维胃镜检查结果提示：1.胃溃疡性病变，请结合病理。2.红斑/渗出性胃炎。3.十二指肠球溃疡（S2期）。全腹增强CT（图）提示：胃窦部小弯侧溃疡病变，恶性可能性大，请结合临床胃镜病理等相关检查。盲肠及阑尾内致密影，造影剂残留？请结合临床。双侧肾周少量渗出。前列腺钙化灶。完善麻醉会诊后，考虑患者为恶性肿瘤，需要限期手术治疗。予以全麻下行胃癌根治术。患者自心血管内科转入我科病房。-11-06行纤维胃镜检查结果提示：1.胃溃疡性病变，请结合病理2.红斑/渗出性胃炎3.十二指肠球溃疡（S2期），完善术前相关准备，于-11-09全麻下行胃癌根治切除（D2）、Billorth-I式吻合、空肠营养造瘘术，手术顺利，术后恢复可，术后第7天，患者突然出现右侧腹部疼痛，后转移至下腹及左侧髂腹部等，吻合口后引流管引流出暗黄色浑浊液体，留置胃管后引流出同性质液体，考虑吻合口瘘。-11-17复查全腹CT平扫，肝周积液增多。-11-18于介入行经皮腹腔积液穿刺引流术，留置肝周引流管一枚，引流效果不佳，请介入会诊后，于-11-26再行经皮腹腔积液穿刺引流术，于肝上留置引流管一枚，引流出淡黄色略浑浊液体，引流通畅，原切口缝合线已给予拆线。-12-01夜间患者突然出现呕血，引流袋内引流出血性液体，遂给予行抑酶、输血等对症治疗，并于当日于介入行经皮腹腔动脉造影术，术中未见明显造影剂外溢，继续对症治疗中，给予行输血、抑酶、肠内营养对症治疗后好转。-12-10患者再次出血呕血，胃管及文氏引流管引流出血性液体，量大，约mL，行经皮腹腔动脉造影见远端胃十二指肠动脉局部造影剂浓聚且向周围弥散，考虑假性动脉瘤破裂出血，予以栓塞止血术。术后输注红细胞血浆纠正贫血改善凝血功能对症治疗。患者反复胸腔积液予以两次抽胸水后仍有积液，复查全腹CT平扫提示：胃术后改变，胃吻合口旁含气含液囊腔较前减小。肝周积气积液稍减少。余腹腔积气积液基本同前。直肠周围渗出较前增多，盆腔少量积液。小肠肠管积液较前稍缓解。双侧胸腔积液大致同前邻近肺组织膨胀不良，右侧为著。余所见基本同前。根据CT情况，胃管适当调整，胸腔积液联系介入穿刺引流。-01-07患者恢复较好，引流液性状清亮，予以闭胃管，经口流食。进食后无不适反应，予以拔除胃管进半流食。复查全腹CT平扫提示：胃术后改变，胃吻合口旁含气含液囊腔较前减小。肝周积气积液减少。直肠周围渗出较前减少，盆腔积液基本吸收。小肠肠管积液基本同前。左侧胸腔积液基本消失，右侧胸腔积液较前减少，右肺下叶局部实变。余所见基本同前。进食半个月后，患者出现一次恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，行全消化道造影（泛影葡胺）提示：胃部分切除术后改变，吻合口略窄（周围水肿增厚）。患者仍能进食，无明显腹胀腹痛，暂无特殊处理。出院。讨论胃恶性肿瘤患者本身不算特殊。这例患者特殊之处：1.半年内有室颤；2.术后吻合口瘘；3.术后假性动脉瘤破裂出血；4.腹腔胸腔反复积液。瘘加重腹腔感染，腹腔胸腔积液，可能导致假性动脉瘤，贫血需要纠正并改善凝血功能。心脏疾患需要抗凝治疗，术后存在假性动脉瘤凝血功能障碍，需要止血治疗。相互矛盾可能加重病情。最终，经过漫长的治疗过程，患者得以痊愈出院。

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