重症肺炎诊治流程除了请会诊你还可以这
2017-1-4 来源：本站原创 浏览次数：次近来，随着气温的下降，肺炎患病率骤升。重症肺炎成了病房里的常见疾病，该病进展极其迅速，死亡率极高。因此，快速控制病情刻不容缓。
由于其多由重症社区获得性肺炎（SCAP）构成，本文将以重症社区获得性肺炎为例，手把手帮你快速诊断及治疗这种病房里的「隐性杀手」。
定义重症社区获得性肺炎除具有肺炎咳嗽、发热、胸片炎症样改变等常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
其进展可表现为凝血功能障碍、低血压、微循环障碍，最终导致多器官功能障碍（MODS）。
诊断目前重症社区获得性肺炎多采用年美国IDSA/ATS判定标准：
1.2项主要标准：
①需要有创机械通气治疗；②需要使用血管紧张素的感染性休克。
2.9项次要标准：
①呼吸频率≥30次/min；
②PaO2/FiO2的比率≤；
③多肺叶浸润；
④定向障碍；
⑤尿毒症（尿素氮≥20mg/dL）；
⑥白细胞减少（白细胞计数/mm3）；
⑦血小板减少（血小板计数/mm3）；
⑧低体温（核心体温36℃）；
⑨低血压（收缩压90mmHg，需要积极液体复苏）。
符合2项主要标准之一或3项次要标准，即考虑为重症肺炎。临床亦常用CRUB-65评分评价病情严重程度。
治疗重症社区获得性肺炎的治疗较复杂，通常包括抗感染治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防治MODS等。
抗感染治疗抗感染治疗原则为：早用药、广覆盖、剂量足、降阶梯。
1.早用药
一旦确诊，应尽早开始抗感染治疗，一般入院后行氧饱和度测定，开痰涂片、痰培养及药敏、血培养，取标本后即可开始抗感染治疗。
若合并脓毒性休克，在液体复苏时，即可给予抗生素而不是等到液体复苏成功后。
2.广覆盖
初始经验性治疗应覆盖重症肺炎常见病原菌。常采用抗菌药物联合治疗。
常见病原菌为：肺炎链球菌、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、及各种耐药菌。
（1）需要注意的是铜绿假单胞菌为条件致病菌，若有其感染的高危因素，可选用以下药物进行治疗：
有抗铜绿假单胞菌作用的头孢类、或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、或碳青霉烯类+大环内酯类或呼吸喹诺酮类。
必要时可联用氨基糖苷类或环丙沙星。
（2）若无铜绿假单胞菌感染可能因素，可选用无抗铜绿假单胞菌作用的三代头孢+大环内酯类或呼吸喹诺酮类。
3.剂量足
要求抗菌药物使用剂量足。根据JohnsHopkins抗菌药物指南，常用剂量举例如下
无铜绿假单胞菌感染风险：
头孢曲松1givq24h+阿奇霉素mgivq24h
莫西沙星mgivq24h（青霉素过敏）
有铜绿假单胞菌感染风险
头孢吡肟1-2givq8h+阿奇霉素mgivq24h
哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h+阿奇霉素mgivq24h
治疗48-72h评估疗效，若临床情况没有改善，应考虑更换抗生素。
4.降阶梯
当治疗有效，病人情况好转或有明确病原学依据时，应根据药敏结果改为针对性治疗。
一般体温正常48-72小时，收缩压大于90mmHg，心率小于次/分，呼吸频率小于24次/分，不吸氧氧分压正常，无其他并发症，可以考虑停药并出院。
支持治疗1.呼吸支持
呼吸支持是支持治疗的核心。纠正缺氧和酸中毒是防治心肾功能损害的基础。
入院后给予氧饱和度测试，若小于93%应行血气分析。根据血气分析判断呼吸衰竭类型、纠正酸碱平衡，PaO2﹤60mmHg需要氧疗。
Ⅰ型呼衰PaO2﹤60mmHg，PaCO2正常或下降：
轻度缺氧，按一般流量给氧（2-4L/分）
严重低氧血症PaO2﹤40-50mmHg，间隙高浓度或高流量吸氧（4-6L/分），氧分压一旦恢复，逐渐降低吸氧浓度。
Ⅱ型呼衰PaO2﹤60mmHg，PaCOmmHg：
持续低流量（1-2L/分）低浓度（30-35%）吸氧，避免CO2潴留
对重症感染诱发ARDS患者应注意进行机械通气时设定低潮气量（6ml/kg）。并适当予以镇静止痛和肌松治疗。
对于单侧肺炎的患者，还可通过体位变换使患侧的肺部位置朝上，改善通气状况。
2.营养支持
在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持。
一般在有效的复苏与初期治疗24-48h后考虑开始。肠内营养优先于肠外营养。
最初一周：以20-25卡/kg为目标，蛋白摄入量建议为1.2-1.5g/kg/d。
3.免疫支持
分析患者自身情况，免疫抑制时，可使用干扰素-γ（INF-γ），胸腺肽-α1，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等治疗。
当严重感染或合并感染性休克时，可予琥珀酸氢化可的松mg/天或甲强龙40-80mg/天，感染性休克纠正后应及时停药。免疫功能缺陷者禁用。
其他处理除以上治疗外还应注意引流、排痰、脏器功能支持、调节血糖、电解质等。
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