艾滋病合并乙型肝炎病毒HIVHBV感

免疫正常的成人感染HBV后有2%～5%可能发展为慢性肝炎，而艾滋病患者/HIV感染者的风险可增加5倍。HIV/HBV合并感染者HBsAg的自发清除能力下降，HBV复制增加，慢性乙肝的疾病进展要比单纯HBV感染患者进展快，发生肝硬化的风险增加，其肝脏相关的死亡率也显著增加达15倍左右。随着HIV相关死亡率的下降，肝脏相关死亡率的增加逐渐显现。

HIV导致细胞免疫功能损伤的同时也减轻肝细胞的损伤。尽管感染初期HBV病毒复制增加HIV/HBV患者临床表现通常相对较轻，转氨酶水平大多只是轻度增加，而HBVDNA水平则较免疫功能正常患者显著增高。因此虽然肝脏炎症活动下降，但肝纤维化和肝硬化仍很常见。

机体免疫抑制的程度与HBV复制的控制直接相关，即使HBV已处于恢复期（抗-HBe血清转换，HBVDNA阴性），如果免疫系统功能恶化，也可能导致HBV感染复发；ART后的免疫重建则可能激活患者对HBV的免疫反应，导致肝脏免疫损伤。同时HBV与HIV的抗病毒药物间存在交叉作用。因此对HIV/HBV合并感染患者适时合理的治疗是保证最大限度地抑制HIV及HBV、减轻肝脏炎症、延缓病程，以及改善患者生活质量的重要环节。

（一）治疗原则

对所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及抗HBV治疗。

（二）治疗时机

所有HIV/HBV合并感染患者，当CD4+T淋巴细胞＜50个/mm，开始ART同时亦开始抗HBV治疗；当CD4+T淋巴细胞＞50个/mm，慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物抗乙肝病毒治疗时，应同时开始ART治疗。

（三）治疗方案

推荐使用两种对HBV同样有效的NRTI组成ART骨干药物，即包含TDF+TC的ART治疗方案。

一线方案备注首选治疗方案TDF+TC+EFV定期监测肝功能。妊娠妇女孕个月内禁用EFV次选治疗方案TDF+TC+NVPNVP不用于中重度肝损伤患者（肝硬化Child-PughB或C），仅用于CD4+T淋巴细胞＜个/mm的女性患者，CD42T淋巴细胞＜个/mm的男性患者二线方案AZT+TDF+TC+LPV/rART治疗失败，TDF及TC仍用于抗HBV

肝硬化Child-Pugh分级标准

临床生化指标分数12肝性脑病（级）无1～2～4腹腔积液无轻中度及以上血清胆红素（μmol/L）＜44～51＞51血清白蛋白（g/L）＞～5＜28凝血酶原时间较正常延长(秒)1～4～6＞6

总分：A级≤6分；B级7～9分；C级≥10分

（四）特殊情况处理

1、抗HIV治疗前存在肝功能异常

(1)如果抗病毒治疗前基线肝功能显示1～2级异常（ALT＜U/L或者TBIL＜2.5mg/dl），且肝功能较稳定时，可以在保肝治疗的基础上考虑抗病毒治疗。

(2)如果抗病毒治疗前基线肝功能显示～4级异常（ALT≥U/L或者TBIL≥2.5mg/dl）时，应咨询上级临床专家。

肝功能异常分级1级（轻度）2级（中度）级（重度）4级（潜在生命威胁）ALT或AST（正常值上限的倍数）1～2.52.5～55～10＞10TBIL（正常值上限的倍数）1～1.51.5～2.52.5～5＞5

2、如果因为肾脏原因无法选用TDF，则可在充分有效的ART基础上考虑使用恩替卡韦或选用阿德福韦酯+TC/替比夫定，也可使用干扰素α治疗HBV。

、目前抗HBV治疗疗程尚不确定，干扰素疗程不少于24周，核苷类似物疗程不少于48周。获得HBeAg血清转换，并完成足够的巩固治疗时间，才可考虑停用抗HBV治疗

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