腹腔镜与开腹手术治疗胃肠间质瘤的疗效分析

本文原载于《中华消化外科杂志》年第9期

胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumors，GISTs)是最常见的Cajal间质细胞来源的消化道间叶组织肿瘤。有研究结果显示：60%～70%的GISTs发生在胃部，20%～30%在小肠，10%以下在消化道其他部位，包括网膜和肠系膜[1]。目前外科手术切除是GISTs唯一可能治愈的方法[2]。腹腔镜手术和开腹手术是GISTs手术治疗的常用方式，其临床疗效的优劣尚无定论。本研究回顾性分析年1月至年12月我科收治的例GISTs患者的临床资料，比较腹腔镜和传统开腹GISTs切除术后的近期和远期疗效，探讨GISTs的不同危险度对患者预后的影响。

1.1　一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集例GISTs患者的临床资料。其中男91例，女例；年龄26～84岁，平均年龄59岁。88例行腹腔镜手术患者设为腹腔镜手术组，例行开腹手术患者设为开腹手术组。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤细胞有丝分裂率、肿瘤风险分级比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。从病理学检查报告中记录肿瘤细胞在每50个高倍视野下的有丝分裂数。采用Fletcher分类法进行肿瘤风险分级[3]。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为B-R。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2　纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)行手术治疗。(2)经术后病理学检查证实为GISTs。(3)临床病理资料完整。

排除标准：(1)未行手术治疗。(2)经术后病理学检查证实非GISTs。(3)临床病理资料不完整。

1.3　手术方法

患者术前行血生化、心电图、胸部X线片或CT扫描、腹部超声、腹部和盆腔增强CT扫描、内镜或EUS检查。腹腔镜手术组根据肿瘤的大小和部位选择胃切除范围(完全、部分、楔形切除)。常规脐部10mm作为观察孔，剑突下、左肋缘锁骨中线偏外侧及右肋缘与右锁骨中线交叉点，各取5mm或10mm穿刺作为操作孔，气腹压力为15mmHg(1mmHg＝0.kPa)。开腹手术组从腹部正中切口进入腹腔后置切口保护器。应用超声刀分离肿瘤周围胃大小网膜及粘连，线形切割吻合器在距肿瘤边缘2～3cm处将肿瘤从胃壁完整切除，切割线用可吸收线浆肌层包埋连续缝合。

1.4　观察指标

观察指标：(1)手术情况：手术方式、手术时间、术中出血量。(2)术后恢复情况：术后胃肠功能恢复时间、术后引流管拔除时间、术后并发症和术后住院时间。(3)随访情况：患者生存情况、肿瘤复发、转移情况。(4)不同危险度患者的预后。

1.5　随访

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者生存、肿瘤复发、转移情况。随访时间截至年6月。

1.6　统计学分析

应用SPSS21.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并计算总体生存率和无复发生存率。P0.05为差异有统计学意义。

2.1　手术情况

腹腔镜手术组88例患者中，1例行腹腔镜胃楔形切除＋胆囊切除＋阑尾切除术，6例行腹腔镜胃楔形切除＋胆囊切除术，14例行腹腔镜辅助胃部分切除术，其余67例行腹腔镜胃楔形切除术。

开腹手术组例患者中，1例行胃部分＋脾脏切除术，2例行胃部分联合胰体尾＋脾脏切除术，2例行全胃切除术，7例行远端胃大部分切除术，7例行胃楔形切除＋部分或完全邻近器官切除术，8例行近端胃大部分切除术，8例行胃楔形切除＋胆囊切除术，其余69例行胃楔形切除术。

腹腔镜手术组患者手术时间和术中出血量分别为(±33)min和(43±16)mL，开腹手术组分别为(±52)min和(±81)mL，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t＝－2.，2.，P0.05)。

2.2　术后恢复情况

腹腔镜手术组和开腹手术组患者术后胃肠功能恢复时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P0.05)。两组患者术后总体并发症(伤口感染、胃排空延迟、吻合口瘘、肺部感染和出血)比较，差异无统计学意义(P0.05)。见表2。

2.3　随访情况

例患者中，例获得随访，平均随访时间为45个月。腹腔镜手术组88例患者中68例获得随访，平均随访时间为39个月；开腹手术组例患者中81例获得随访，平均随访时间为51个月。随访期间腹腔镜手术组和开腹手术组患者肿瘤复发率分别为8.8%(6/68)和21.0%(17/81)，两组比较，差异无统计学意义(χ2＝1.，P0.05)。腹腔镜手术组和开腹手术组患者术后1、3、5年生存率分别为98.5%、92.9%、87.4%和91.7%、85.2%、76.9%，两组比较，差异无统计学意义(χ2＝1.，P0.05)。见图1。

2.4　不同危险度患者的预后

例获得随访的患者中，低、中、高危险患者的肿瘤复发率分别为7.0%(5/71)、13.6%(6/44)和35.3%(12/34)，3者比较，差异有统计学意义(χ2＝14.，P0.05)。低危险患者与高危险患者、中危险患者与高危险患者的肿瘤复发率分别比较，差异均有统计学意义(χ2＝13.，6.，P0.05)。低危险患者与中危险患者的肿瘤复发率比较，差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.05)。

低、中、高危险患者的5年无复发生存率分别为94.2%、80.0%、61.8%，3者比较，差异有统计学意义(χ2＝13.，P0.05)。低危险患者与高危险患者、中危险患者与高危险患者的无复发生存率分别比较，差异均有统计学意义(χ2＝4.，12.，P0.05)。低危险患者与中危险患者的无复发生存率比较，差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.05)。见图2。

近年来，GISTs的治疗取得了显著发展。对于无转移瘤，根治性切除术被认为是主要的治疗方式。Otani等[4]的研究结果显示：GISTs应尽早切除(≤5cm)，早期切除患者有更好的无瘤生存率。其手术方式包括内镜切除术、腹腔镜切除术和开腹手术。内镜黏膜下肿瘤切除常用于胃窦或胃体肿瘤、直径20mm和超声胃镜下边界清晰的肿瘤[5]。然而，内镜治疗可能导致出血和穿孔。Koh等[6]的研究结果显示：与开腹GISTs切除术比较，腹腔镜GISTs切除术的近期疗效更优且对安全性和远期预后无影响。这与本研究结果一致。Nishimura等[7]的研究结果显示：腹腔镜GISTs切除术安全可行，但对巨大肿瘤和高风险者应严格把控其手术指征。无论选择腹腔镜手术或开腹手术，均应避免行肿瘤剜除术，因为肿瘤剜出术可增加肿瘤复发风险。本研究结果显示：患者行腹腔镜GISTs切除术与开腹手术的预后比较，差异无统计学意义。而Karakousis等[8]的配比研究结果显示：对于直径8cm的原发性GISTs，腹腔镜切除术与开腹手术患者比较，术后住院时间缩短，而预后情况比较，差异无统计学意义。有研究结果显示：与开腹手术比较，腹腔镜手术的近期疗效更优，而远期预后主要取决于肿瘤自身性质[9,10]。本研究结果显示：腹腔镜手术组和开腹手术组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后引流管拔除时间和术后住院时间比较，差异均有统计学意义，腹腔镜GISTs切除术近期疗效优于传统开腹手术；但随访期间肿瘤复发率和累积生存率比较，差异均无统计学意义。这与已有的研究结果一致。然而，本研究未进行肿瘤大小、肿瘤部位配比或肿瘤分期比较，未排除伴有其他疾病(如胆囊结石或息肉)的患者和行异常器官切除患者，以上因素可能影响研究结果。

GISTs具有低度恶性潜能，在大多数患者中CD和CD34表达免疫阳性，而肿瘤的部位、大小和细胞有丝分裂率是评估其恶性程度的3个指标[11]。如果肿瘤发生在小肠，直径2cm，且细胞有丝分裂率5/50个高倍视野，则恶性的可能性高。此外，侵犯邻近器官或发生远处转移(如肝脏)时，坏死和细胞密度高也预示恶性的可能性高[1]。由于GISTs淋巴结转移少见，不建议行淋巴结清扫[12]。Basilio-de-Oliveira和Pannain[13]回顾性分析54例GISTs患者的临床资料，其研究结果显示：CD、CD31、VEGF、Ki-67的免疫表达与GISTs预后存在相关性。除VEGF和Ki-67之外，血管生成标志物CD和CD31是肿瘤内微小血管密度的反映指标，可能是GISTs的预后影响因素。GISTs术前中性粒细胞和淋巴细胞比率是提示高危险肿瘤和患者预后不良的指标[14]。GISTs复发和转移大多发生在手术切除后2～3年内[15]。肿瘤复发原因尚未完全清楚，但有研究结果显示：GISTs手术切除术前或术中肿瘤破裂后肿瘤复发率高达40%，不完全切除是复发的一部分原因[1]。本研究中复发患者没有发生术前或术中肿瘤破裂的病例。有研究结果显示：GISTs复发多发生在腹腔内，肿瘤相关因素(如肿瘤大小、肿瘤危险度)能预测原发性肿瘤患者行根治性切除术后的预后情况[16]。本研究结果显示：Fletcher危险度分类为高危险患者预后不良，中危险患者紧随其后，而低危险患者的预后较好。

综上，腹腔镜GISTs切除术的近期疗效优于传统的开腹切除术，但远期预后相当。GISTs预后取决于其危险度，高危险患者预后不良。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-23）

（本文编辑：夏浪）

赞赏

长按







































儿童白癜风病的症状
白癜风能否彻底治愈