皮肤花斑评分对感染性休克患者的生存预测

梁艳译晔神校对

摘要

背景：根据实验和临床研究已经确定了微循环损害在严重感染中的决定性作用。我们推测，皮肤花斑----一种反映微循环改变的体征，与感染性休克的生存率是互相关联的。

方法：医院进行了前瞻性观察研究。纳入了7个月内的所有感染性休克患者。在初步复苏之后，我们记录了患者的血流动力学参数并分析这些参数在死亡率上的预测价值。皮肤花斑评分（从0至5分），即根据皮肤花斑从膝关节向周围扩展面积的不同而进行的评分，它有着非常好的重复性，在各个独立的观察者之间也有着极好的一致性[kappa=0.87,95%CI(0.72-0.97)]。

结果：一共纳入了60例患者。SOFA评分平均11.5分（8.5-14.5分），SAPSII评分平均59分（45-71分），14天死亡率45%。入组6小时后，少尿，动脉血乳酸水平以及皮肤花斑评分与14天死亡率强烈相关，然而平均动脉压，中心静脉压和心脏指数则无此相关性。皮肤花斑评分越高者早期死亡机率越高（p0.）。在复苏期间皮肤花斑评分出现下降的患者预后更好（14天死亡率77%vs12%,p=0.）。

结论：皮肤花斑评分具有可重复性及易于床旁评估的特点。复苏期间的皮肤花斑评分及其变化是感染性休克患者14天生存率的强劲预测因子。

关键词：休克，微循环，预后，皮肤花斑，重症医学

背景

在过去的几十年里，人们对感染性休克的病理生理学的理解有了很大的进步。微循环的异常已经被确定为导致患者器官损害及死亡的主要原因。越来越多的证据表明，休克期间全身的血流动力学参数与微循环改变之间的不一致性极为突出。此外，微循环功能障碍也被确定为发病率和死亡率的危险因素，而全身的血流动力学参数则不然。除了对国际指南（如：拯救脓毒症运动）提倡的全身血流动力学参数进行监测之外，最为重要的是开发出可以在床旁对微循环和器官灌注进行评估的工具来。皮肤检查是一项有趣的临床参数。60多年之前，Ebert等描述了在感染性休克过程中“苍白的皮肤浸透着汗水”。后来，Altemeier等注意到了皮肤湿冷的全身性感染患者，预后均较差。在混合的外科人群中，与皮温暖和的患者相对昆，皮温冰冷的患者心输出量更低，中心静脉血氧饱和度更差，还有血乳酸水平更高。

皮肤花斑，一项易于评估的临床体征，被定义为斑片状的皮肤颜色改变，通常始于膝盖周围。它是因异质性的小血管收缩所致，并被认为是皮肤微灌注异常的反映。皮肤花斑被当作休克的一项体征在医学院教学中经常被提到。40多年前，Vic-Dupont等就描述了感染性休克患者的临床类型，并注意到了膝盖处皮肤经常出现的花斑（65%）。然而，据我们所知，尚无相关研究对皮肤花斑的预测价值进行过客观地评价。

我们采用新开发的临床评分系统，旨在评估皮肤花斑对入住ICU的感染性休克患者预后的预测价值。

材料与方法

我医院ICU（床位15张）内开展了一项前瞻性观察研究。在7个月的时间里，连续纳入了所有大于18岁因感染性休克而入院的患者。入住ICU之后24小时内，感染性休克，符合SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS国际脓毒症会议的定义。4例黑色皮肤患者，因为不能对其皮肤花斑进行准确的临床评估而被排除。

流程与数据收集

患者来自内科病房或直接从急诊室入住ICU。按照我们当地根据国际指南改编的流程来进行循环支持。分步进行静脉扩容，静脉应用去甲肾上腺素（在心脏收缩功能不全时应用肾上腺素），通过有创血流动力学监测逐步达到预先设定的复苏终点：平均动脉压（MAP）＞65mmHg，中心静脉压（CVP）8-12mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）未被常规用到休克管理当中来。所有患者均接受经胸超声检查来评估左心功能、血容量及心输出量。应用主动脉环直径、多普勒血流速时间积分（VTI）和心率测量心输出量。

记录患者的一般特征：人口学数据，诊断，采用入院6小时以内的序贯器官衰竭评分标准（SOFA评分）及简化急性生理评分II（SAPSII）进行疾病严重程度评估。入ICU6小时后（H6），对于需要内科治疗以及全面血流动力学恢复者，我们收集了他们的能反映大循环和器官灌注的数据。应用平均动脉压（MAP），中心静脉压（CVP）和心脏指数（CI）来对大循环进行评估。微循环功能障碍和器官灌注则通过动脉血乳酸水平、尿量和皮肤花斑来进行评估。我们对腿部皮肤花斑范围大小划分为6个层级，定量评分范围从0-5分。皮肤花斑评分是根据腿部花斑面积大小来进行：0分是指没有皮肤花斑；1分，是指膝盖中心位置皮肤存在小面积（硬币大小）的花斑；2分，是指皮肤花斑面积不超过膝盖骨的上缘；3分，指皮肤花斑面积不超过大腿的中部；4分，指皮肤花斑面积不超过腹股沟皱褶处；5分，指皮肤花斑非常严重，其面积范围超出腹股沟皱褶处（见图1）。

统计分析

观察者之间对患者皮肤花斑评分的一致性应用针对多个评估者的Fleiss’kappa方法来衡量。我们设计了一致性分析，使得κ值的CI下界大于40%（相当于Landis和Koch量表中的“中度一致”），假设实际中的一致性非常好（＞80%）。这种情况下需要包含整个评分数值范围的26例患者，由3位ICU医师独立进行评估，就足够了。应用百分位数自助法来确定95%可信区间。

患者特征总结为平均值±标准差形式，偏态分布数据和百分数视情况以中位数（第25-75百分位数）表示。组间差异比较使用Kruskal-Wallis检验。根据皮肤花斑评分最初变化的对应的14天生存率的差异应用Fisher’s精确法进行检验。采用logistic回归分析来确定与入住ICU后14天之内死亡相关的患者特征；结果以比值比（OR）(95%CI)表示。采用Kaplan-Meier方法来计算生存曲线，生存曲线之间的比较使用log-rank检验。

从临床经验来看，根据皮肤花斑预期推断得出的死亡率存在较大差异。假定14天总体死亡率为30%，严重皮肤花斑（评分4或5分）的发生率为15%，则纳入60例患者即足以检出10以上的OR值（即25vs70%），把握度80%。

统计学上的显著性差异设定为p0.05。所有的统计学分析均采用R软件（版本2.9.1；







































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