大话大肠癌第一季第十二集直肠癌手术

本来打算推出预防性回肠造口还纳的术前准备、手术流程设计与术后管理。

翻翻上一期才发现直肠癌术后风险控制与防范尚未推出，为衔接上一集，暂时调整一下顺序：

书归正传，直肠癌术后风险控制与防范主要有以下几点：

①下肢血栓形成肺栓塞

所有腹盆部肿瘤手术的术后风险往往最凶险的就属于这一条了，我们对于高危病人术后3天查下肢彩超，术后7天查下肢彩超、术后11天再查下肢彩超（如果病人没出院的话！）重在防范！

②吻合口瘘

随着预防性造口的广泛接受，吻合口瘘的发生和严重程度也明显下降。需要注意的是如果存在术前梗阻，尤其是慢性梗阻，胃肠道准备不能有效进行，如果不同步采取结肠冲洗，即使实施了预防性造口也不能有效降低吻合口瘘后腹膜炎的发生。对于存在慢性梗阻的患者我们建议采取预防性造瘘的同时，使用单闭合器闭合远端。闭合前无菌盐水冲洗远端至完全清亮。一旦发生有临床症状的吻合口瘘应尽早做结肠或回肠造瘘，同时进行骶前引流管及肛管的持续冲洗，以降低盆腔感染情况。如果炎症在腹腔蔓延则需采取断然措施二次手术探查冲洗，行横结肠造瘘或回肠造瘘，必要时离断吻合口行近端单腔造瘘远端暂时封闭。对于高位吻合口大范围的瘘，二次吻合+横结肠/回肠造瘘也不失为一种选择，而低位的大范围瘘又有迫切保肛愿望切不愿行肠造瘘者Bacon手术也是一种选择。

③造口并发生

造口坏死、脱出、狭窄、回缩等是最常见的造口并发症。造口坏死多见于单腔造口，袢式造口不多见。造口前确认血供是关键，必要时剪开一定的边缘弓来确认血供。个别病人造口会在术后迅速发黑或呈暗红色，仔细查看以脂肪垂发黑为主，造口部位的结肠浆膜层也可能发黑或成黑红色，但粘膜红润。此种情况无需特殊处理，应与造口坏死相鉴别。造口脱出早期多见于造口腹壁开孔过大所致，晚期脱出多与远端肠管废用性萎缩所致，本人自创了一套徒手造口脱出还纳术，会在以后的篇幅中与大家分享。造口狭窄可能会导致明显的肠梗阻，甚至有危及生命可能，直肠指检可迅速确诊。造口回缩多与支架管拔除过早有关，个别病人与腹壁过于肥厚肠系膜又相对过短有关。我们设计的一针法预防性造口有效解决了造口回缩等并发症（可在造口远近端各加固一针变为三针法：））。

④盆底疝或盆底粘连性肠梗阻

男性病人Hartmann手术，或Miless手术是最容易发生盆底粘连性肠梗阻和盆底疝的手术。这里要说明两点注意事项：一是尽可能采用回肠悬吊技术来预防回肠坠向盆底而出现粘连或疝；二是一旦出现梗阻则应及时早手术探查，如果二次手术时间早（2周以内），可以肠粘连松解为主，如果二次手术时间晚（超过2周），则尽可能已梗阻远近端肠管的侧侧吻合为主。

⑤尿道损伤

输尿管和后尿道都是直肠癌手术中需要特别注意的解剖学结构，过去认为尿道损伤后必须等待三个月再实施修补手术。事实上现在的经验是尽可能在第一时间进行修补，尤其是术后2周内发现的尿瘘，越早处理恢复越顺利。近期一篇关于直肠癌术后尿瘘的报道已经被中华普外杂志录用，等见刊后与大家详细分享！

⑥出血

出血说的比较笼统，事实上有以下几处：吻合口向肠腔内出、吻合口向骶前出、骶前出、性腺血管损伤出血等。吻合口出血有一个特点：吻合口越扩张越出血，因此吻合口出血的有效止血措施不是填塞而是放置肛管减压，如果减压后仍持续出血内镜下夹个夹子或者扩肛后缝合一下（主要看吻合口的位置）都是很有效的方法。吻合口向骶前出血或者骶前出血则建议经肛门后方弧形切开填塞止血纱布。如果术后出血怀疑是术中损伤性腺血管，术后继发出血。那就不用犹豫了，直接二次手术止血。因为------性腺血管出血是无法保守成功的！原因大家懂的！

⑦造口旁疝

造口旁疝多与乙状结肠和降结肠经腹腔造瘘有关，而横结肠造瘘则无需有此种担心，主要问题是空肠很少能上到那么高的位置，所以也就不会再发生疝了。而乙状结肠和降结肠能选择走腹膜外时还是尽量选择走腹膜外，以封闭系膜裂口，否则直接走腹腔的话要争取缝合系膜裂孔。

⑧腹泻

老生常谈的问题，腹泻=瘘，瘘=腹泻，这个命题国内外已经讨论很久了。对于不接受预防性造口的病人我们在良好胃肠道准备的基础上使用生长抑素类药物治疗，从经验上看有助于降低吻合口瘘的发生率，但尚未通过对照研究。对于吻合口在1-5cm的“高危区域”病人一旦出现腹泻则瘘的发生率会变得很大，而位置较高的吻合口相对来说耐受腹泻的情况会明显提高。我们目前的理论是：直肠壶腹部位在排便的过程中扩张和收缩幅度非常大，一旦腹泻在反复的排便过程中大范围收缩、舒张加之直肠内压力升高都会增加瘘的风险。而一旦发生瘘骶前和盆腔的炎症会反过来刺激直肠引起更为明显的腹泻。我们现在的观点是：腹泻和瘘互为因果。

⑨排尿困难，尿潴留

排尿困难和尿潴留主要是与手术损伤相关神经有关，不同病情不同手术神经的损伤也有差别。有三种办法有助于排尿困难的尿储留的治疗。一是前倾前屈位锻炼，减少膀胱后倾的情况；二是多运动，必要时上下楼梯活动；三是间断夹闭尿管进行膀胱功能训练。对于术前合并前列腺增生的药物也要在术后第一时间内吃上。当然针灸也十分有效，值得应用。

篇幅和时间都有限，如果大家有更为详细的补充，希望在下方留言讨论！

下一集预告：《大话大肠癌》第一季第十三集预防性回肠造口还纳注意事项、手术技巧与术后管理

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