腹腔镜直肠癌根治手术的优越性
2019-2-15 来源：本站原创 浏览次数：次随着腹腔镜直肠癌根治术的金标准全直肠系膜切除的广泛开展，腹腔镜直肠癌手术得到了患者及各级医学专家的认可。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的无接触原则；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。直肠全系膜切除（TME）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤；③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则
同时腹腔镜结直肠癌手术的患者切口小，切口创伤明显小于开腹患者，利于术后早期下床活动及肠功能的早期恢复。切口感染率亦明显低于开腹组病人，住院时间明显低于开腹组，二组住院费用差别不明显。鉴于这些优点，目前腹腔镜结直肠癌手术在全国也得到了广泛的开展。
直肠癌常规开腹手术切口腹腔镜直肠癌手术切口
我院从年7月，至华西参加培训班以来，我们开展腹腔镜结直肠癌有年了，我们统计年7至年10月开展的腹腔直肠癌手术病例一共有87例，与我们以开腹直肠癌进行一下比较，我们真正感受到腹腔镜结直肠癌手术的优点。正是因为前面所说的优点，尽管外科手术技术的进步及手术技巧的日益成熟，但开腹手术直肠癌根治术还是被越来越多的腹腔镜所代替。就是这个原因。下面是我们来回顾一下我们的手术方法及这二年来的统计数据。
游离左侧乙状结肠韧带沿腹膜由下至上分离至肠系膜下动静脉
关于手术方法两组均采用气管插管加全身麻醉,取头低足高截石位。腹腔镜组气腹压力设定为13～14mmHg。五孔法进腹（脐下置10mm观察孔,置入腹腔镜,右下腹12mm主操作孔，其余右上腹左上下腹操作孔均为5mm），探查确认可行手术。手术操作遵循全直肠系膜切除的原则，超声刀游离乙状结肠与侧腹壁的粘连，于骶骨岬处打开后腹膜，游离乙状结肠系膜，清扫肠系膜血管根部周围淋巴结，以生物夹闭离断肠系膜下血管。沿间隙进入盆腔，注意保护上腹下神经及盆丛神经，离断二侧直肠侧韧带，于腹膜返折上1cm打开沿邓氏经膜分离，男性隐约可见精囊腺注意保护，还需注意前列腺，女性注意保护阴道后壁，牵引直肠分离至肛提肌水平，助手手指肛查指引包块位置，经确认超过2cm的位置以钛夹作记号，直线切割吻合器离断，从左右二侧去切割直肠较容易操作，由于盆腔狭窄，加之包块较大者挡住视线，直线切割吻合器（强生echelon-flx-60）不能一次离断直肠，离断右侧后，左侧离断时常常出现有一小部分不能完全离断的现象，如从左侧离断，只需扩大左下腹孔为12mm,就可顺利完成。于下腹正中3～4cm小切口取出肿瘤，距肿瘤15cm以上切断后于包埋残端，常规行吻合。对于不能保留肛门功能的行Mills手术。盆腔常规引流。常规按开腹常规。
可吸收夹离断肠系下动静脉沿右侧直肠旁沟按TME原则游离直肠系膜
数据一
类型
组别
腹腔镜手术组
开腹手术组
手术例数
（二年）
87
52
平均手术出血量（ml）
75
切口感染率
1（1.1%）
8（16%）
下床活动时间
（天）
3.1
6.8
肠功能恢复时间（天）
2.8
5.3
手术时间（分钟）
这些数据中我们看到腹腔镜手术的优点：
1、术中出血：腹腔镜手术出血量很少，在我们开展初期也很少超过ml，多数病人只用了几张腹腔镜纱布。术野很干净，在初期分离肠系膜下动静脉时，比较慎重，没有出现大出血的情况，游离直肠系膜，由于界限层次走得较好，也没有出现盆底静脉丛初损伤出血的现象。超声刀的使用也让出血得到了有效的控制。我们腹腔镜手术的病人没有术中输血的情况发生。开腹手术盆底不能直视，在分离时时有出血的现象发生。术中输血较为常见，有时会分离盆底和挖肛时出血较多。TME的完整性亦不如腹腔镜手术组。
顺沿游离右侧直肠系膜注意保持TME的完整性游离左侧直肠系膜注意保持TME的完整性
2、切口感染率：腹腔镜组由于切口小，被污染的可能减少，愈合快，切口感染率低也早被业内所公认。本组也真正体现了腹腔镜的优势，感染率明显低于开腹组的例数。
显露右侧精囊腺（男性）腔镜切割闭合器低位离断直肠
3、下床活动时间：由于腹腔镜手术切口小，创伤较人，病人早期下床活动受限性低，有的病人第二天就下床活动而感觉不到明显疼痛。开腹组的患者，由于切口较长，活动后不能承受切口带来的疼痛。所以下床活动的时间明显要晚于腹腔镜组。我院的病例也符合这一点。
腔镜切割闭合器低位离断直肠后直肠残端可见盆底肌群结肠与直肠肠端的吻合
4、肠功能恢复的时间，由于腹腔镜组手术时对腹腔的干扰较小的原因可能是其肠功能恢复较快的主要原因。本组也体现了这一点。
近年来，腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜直肠癌根治术已成为直肠癌病人治疗的首选术式，通过我们的对比观察，腹腔手术的确要明显优于开腹直肠癌根治术。
李主任：
王主任：
外二（2）病区办公室：——
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